嚴重感染治療策略邱海波

1、Sepsis = Infection+SIRS,細菌侵入,臨床體征,infection損傷 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,感染過程,,,,,,,Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outc

2、ome of pats admitted to ICU with sepsis,CCM, 2003, 31: 2742,Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hMoreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5%

3、per annum 嚴重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和嚴重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高,Sepsis in worldwide,Surviving Sepsis Compaign拯救Sepsis運動,,巴塞羅那宣言,ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙,全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費大量的人力物力呼吁全球 醫(yī)務專業(yè)人員和組織、政府

4、、衛(wèi)生機構甚至公眾支持該行動Improve survival in severe sepsisAIM: 5年內Sepsis死亡率減少25%,第一階段/Phase I,Develop guidelines Bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis ans septic shock,第二階段/Phase II,ESICM SCCM ISFAA

5、CCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555,Guidelines for management of severe sepsis/ septic shockInitial resuscitation: early goal-directed therapyDiagnosis:

6、appropriate cultureAntibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d Source control: Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLTVasopressors: After VLS, NE vs Dopa, Low-dose dopa is not , cath for vaso Inotrop

7、ic therapy: low CO-dobu, high CO is notSteroid: low dose rhAPC: APACHE II >25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk,第二階段/Phase II,Guidelines for management of severe sepsis/septic shockBlood product admini

8、stration: target Hb 7-9g/dl, EPO only in renal failureMechanical ventilation: Ppla<30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone positionSedation, analgesia and NBMs: ProtocolGlucose control: <150mg%Renal replacement:

9、 Bicarbonate: pH < 7.15DVT: UH/LMWHStress ulcer prophylaxis: H2blocker,第二階段/Phase II,To use the management guidelinesTo evalute the impact on clinical outcome of severe sepsis,第三階段/Phase III,ESICM SCCM ISFAACC

10、N/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia,This official statement American Thoracic Society (ATS)

11、And Infectious Diseases Society of America (ISDA)Approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline Committee, October 2004,Am J Respir Crit Care Med 2005, 171. 388–416,Epidemiology,2nd most c

12、ommon nosocomial infection 5-10 cases/ 1000 admissions6- to 20-fold higher in those mechanically ventilated25% of all ICU infections>50% of all antibiotics prescribed for this indicationHigh morbidity and mortali

13、ty 33-50% attributable mortalityFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate Antibiotic resistance complicates management,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et

14、 al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,重癥感染的重要性 細菌耐藥機制及ICU細菌流行情況 重癥感染的治療策略 －感染灶的充分引流 －早期經(jīng)驗性治療 －正確的目標性治療,內 容 提 要,MRS 耐苯唑西林，對Vaco敏感性降低VRSAPRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE 耐萬古霉素的腸球菌ESBL 產(chǎn)生超廣譜β-Lac

15、酶的KPN和EcoAmpC 持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、腸桿菌和弗 勞地枸櫞酸桿菌等Multi-res 多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動桿菌,細菌耐藥--全球性難題,細菌的抗生素耐藥機制,改變細胞膜的通透性 使抗生素滲透障礙產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶改變抗生素作用靶位,ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase,對三代頭孢菌

16、素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小(R、I、S)加克拉維酸可使抑菌圈擴大(≥5 mm)如為ESBL，應報告所有青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使體外敏感，也應視為耐藥,ESBLs產(chǎn)生/增加的原因3年北京30家醫(yī)院他啶和噻肟消耗量,年,kg,肺克和大腸對他啶和噻肟的耐藥率,年(初代分離株數(shù)),R%,大腸桿菌,肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌,32個醫(yī)院1994-2001年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率,

17、101 66,319 263,260 229,356 270,300 150,158 164,數(shù)字為株數(shù),%,年,ESBLs對重癥感染患者的預后有明顯影響,臨床研究證明：ESBL組死亡率(40%)明顯高于無ESBL組(18%）,（P=0.06),,抗生素治療過程中誘導產(chǎn)生 并可選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC突變體第三代頭孢菌素是弱誘導劑，但具有選擇去阻遏突變株作用β-內酰胺酶抑制劑均不能抑制AmpC酶 相反，克拉維酸是

18、強誘導劑突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，對β-內酰胺類抗生素/酶抑制劑復合物也耐藥碳青霉烯對AmpC酶高度穩(wěn)定，沒有選擇去阻遏突變株作用,I型β-內酰胺酶(AmpC酶),抗生素應用與AmpC突變,抗生素種類治療后耐藥的發(fā)生率三代頭孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷類 1%(1/89)亞胺配南 0%(0/17)其他 0%(0/33)最初

19、敏感的菌株，經(jīng)治療后出現(xiàn)耐藥,Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590,三代頭孢不僅可誘導ESBLs，也可選擇出AmpC,三代頭孢選擇出高產(chǎn)AmpC耐藥菌的速度,使用的出現(xiàn)耐藥的MIC(治療前)MIC(治療后)抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物mg/mlmg/ml使用天數(shù)頭孢唑肟頭孢唑肟8324頭孢他啶，慶大霉素頭孢他啶≤2>

20、;165頭孢噻肟，阿米卡星頭孢噻肟≤4>326頭孢噻肟，慶大霉素頭孢噻肟8327頭孢噻肟頭孢噻肟≤4>3216頭孢他啶，妥布霉素頭孢他啶≤2>1618,高產(chǎn)AmpC腸桿菌耐藥與三代頭孢使用的關系,三代頭孢使用4-18天后就可選擇出高產(chǎn)AmpC霉腸桿菌耐藥菌,Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991

21、; 115:585-590,AmpC酶流行情況,約30-50%腸桿菌屬 (弗勞地枸櫞酸菌,沙雷氏菌)高產(chǎn)AmpC酶131株三代頭孢耐藥的E coli的耐藥分析 ESBL’s 13.7% 高產(chǎn)AmpC34.0% 其他酶機制6.5%,JAMA 2000,產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴重,產(chǎn)AmpC霉腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍,產(chǎn)AmpC酶細菌感染的患者

22、死亡率更高,Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590,持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的對策,中重度感染應選擇的抗生素：碳青霉烯類、四代頭孢、氟喹喏酮類、氨基糖苷類避免使用第三代頭孢、酶抑制劑復合藥,AmpC 酶,Inoue K, et al. Chemotherapy 1995, 41(4): 257-266,ESBLs與高產(chǎn)AmpC的差

23、異,ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜多重多重三代頭孢耐藥耐藥四代頭孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐藥 PIP/三唑多敏感耐藥頭霉素敏感耐藥碳青霉烯類敏感敏感,,,,,,,SSBL--24株陰溝腸桿菌的耐藥情況,酶型株數(shù)三嗪 他啶吡肟 亞胺配南AmpC+14 14 14 0 0ESBL+

24、4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospital,,,,超級?內酰胺酶耐藥(SSBL) Super Spectrum Beta Lactamases,ESBLs/高產(chǎn)AmpC酶位于同一細菌或細菌質粒,,NPRS-7年最常見的G-菌（株數(shù)）,銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單

25、胞菌屬枸櫞酸桿菌屬,,時間：1994年～2001年醫(yī)院：4～14家菌株：554～1949株,,NPRS-7年最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）,,菌株數(shù),554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,總菌株,,1994～2001年主要抗菌素對革蘭陰性菌敏感率變化趨勢,,敏感率％,,1994～2001年亞胺培南等主要抗菌素對革蘭陰性菌敏感率變化趨勢,,敏感率％,MDR－Multi-Drug-

26、resistance,G-菌對四類抗生素中3/4類耐藥Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, ImipenemPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter speciesESBLs/AmpCG+MRSA,非發(fā)酵糖細菌,1994-2001年，全國32家醫(yī)院ICU分離的10279株 G-菌中，分離4450株非發(fā)酵糖細菌),,,1994－2001年中國重癥監(jiān)護病

27、房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷中華醫(yī)學雜志,2003,83(5):385-390,近3年, 非發(fā)酵糖細菌的比例從41.2%升高到47.9%銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分別位居1、4、7位,銅綠假單孢菌的耐藥性(2001年),,1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷中華醫(yī)學雜志,2003,83(5):385-390,不動桿菌屬的耐藥性(2001年),,46%,1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細

28、菌的耐藥變遷中華醫(yī)學雜志,2003,83(5):385-390,R%,7年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷(%),1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷中華醫(yī)學雜志,2003,83(5):385-390,,,腸桿菌科細菌對三種碳青霉烯的敏感性,中國抗感染化療雜志2002年3月30日第二卷第一期,(3051) (357) (2118) (208)

29、 (1143) ( 22),微生物學資料,腸肝菌科細菌對三種碳青霉烯的敏感性,李家泰 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2005, 28(1): 25,,,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對三種碳青霉烯的敏感性,中國抗感染化療雜志2002年3月30日第二卷第一期,(1790) (169) (1365) (142 ) (323),,微生物學資料,