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文檔簡介
1、嚴(yán)重低鉀血癥的治療策略,,,男性,27歲,主因四肢漸進性乏力7d,加重2h急診入院。 患者7天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力,下肢明顯,無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診,檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖(未查血電解質(zhì))等,除心率稍快(108次/分),其他均未見異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時許,感覺四肢無力,不能行走,由家人護送入院。近期患者飲食、二便正常,無感冒病史;既往身體健康,無特殊病史。,典型病例,入院查體:T 36.5℃,
2、P 110 bpm,R 15 bpm,BP 130/70mmHg。神清,精神差,言語流利,頭顱查體無異常,雙肺呼吸音清,無干濕性羅音;心率110 bpm,律齊,各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級,雙上肢肌力4級。初步診斷:低鉀血癥(轉(zhuǎn)移性)。,℃,℃,入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查,同時給予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml靜脈滴注,40滴/分。半小時后檢查結(jié)果提示:血K+1
3、.43mmol/L,Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl 20ml。因患者惡心,嘔吐1次,給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停,經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時,無效死亡。,低鉀血癥相關(guān)知識點的復(fù)習(xí),低鉀血癥:血清鉀 < 3.5mmol/L。輕度低鉀血癥:血清鉀3.5~3.0 mmol/L,癥狀甚少。中度低鉀血癥:血清鉀
4、3.0~2.5 mmol/L,多有癥狀。嚴(yán)重低鉀血癥:血清鉀< 2.5 mmol/L,出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。致死性低鉀血癥:血清鉀<1mmol/L,隨時具有生命危險?;颊甙Y狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機體所處的狀態(tài)。,嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點,臨床影響鉀代謝的部分因素,影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平 代謝性酸、堿中毒對鉀濃度的作用大呼吸性酸、堿中毒對鉀濃度的作用小 補鈉,可能引起尿液K+丟失增多,加
5、重癥狀90%的鉀通過尿液排泄,補鉀時要見尿給鉀Mg++可促進K+轉(zhuǎn)運,補鉀要同時補鎂,嚴(yán)重低鉀血癥對機體的影響,經(jīng)典的靜脈補鉀四不宜原則,不宜過早:見尿補鉀(尿量≥40ml/h) 不宜過濃:≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜過快:≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜過多:每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止靜脈推注,“不論血清[K+ ]水平如何低,不論心律失常如何嚴(yán)重,決
6、不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷,這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏,導(dǎo)致死亡?!?對靜脈補鉀的警告,高濃度、快速靜脈補鉀是否安全?,傳統(tǒng)的四不宜補鉀原則對嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效?,關(guān)于嚴(yán)重低鉀血癥臨床治療的文獻綜述,,危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常;快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護下,使血清鉀上升至3.0mmol/L。 (王吉耀編:內(nèi)科學(xué),第一版,七年制教科書),文獻綜述,最近在發(fā)展中國家遇到的病例使我們
7、關(guān)注到目前診療指南和醫(yī)學(xué)教科書推薦的補鉀療法,即最大輸注速度為0.3-0.5 mmol/kg/h(以成人體重60kg計,18-30mmol/h,相當(dāng)KCl 1.4-2.25g/h),每天最大劑量為3-5mmol/kg/h,可能不足以治療少見的但威脅生命的嚴(yán)重低鉀血癥(<1.5mmol/L,伴有代謝性酸中毒)。我們成功地救治1例8個月的急性胃腸炎患兒,治療前,血清鉀0.7mmol/L,pH 7.09,剩余堿-24.5 mmol/L,
8、最大補鉀速度達到2mmol/kg/h(為常規(guī)的4倍,相當(dāng)60kg成人輸注KCl 9g/h),24h總量14.5mmol/kg(KCl 1g/kg),患兒最終存活,Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270,文獻綜述,2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,有心律失?;驀?yán)重
9、低鉀(血鉀<2.5mmol/L)是靜脈補鉀的適應(yīng)癥。在緊急情況下補鉀是經(jīng)驗性的,有補鉀指征時,靜脈補鉀的最大劑量可以達到10-20mmol/h,輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放,補鉀溶液的濃度可以更大,但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急(尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時),常需要快速補鉀。起始劑量10mmol靜脈注射,5分鐘推完;如有必要可重復(fù)一次。,第十部分:威脅生命的電解質(zhì)異常,如果一70k
10、g的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常,處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿[K+]由1.5mmol/L升至3.0mmol/L,即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補充KCl 4.5mmol至中心靜脈。這是因為循環(huán)血量為5L/min,其中占60%的血漿為3L,即將3L血漿的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。,文獻綜述,首次沖擊量以后,將補K+速度減慢至1mmol /min,在5分鐘內(nèi)測定血漿[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0m
11、mol/L,可重復(fù)沖擊量。當(dāng)[K+]達到3.0mmol/L后,補鉀速度即應(yīng)減慢。,患者男性,37歲。主因漸進性肢體軟癱5h,于2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml兩路靜滴,速度為1.08g/h。同時口服KCl 3.0g。治療無效,癥狀加重,18:30室速,靜注利多卡因,18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇,包括予以腎上腺素[1mg,5mg ] 、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物
12、,仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注,待15min內(nèi)注入50ml時,室顫轉(zhuǎn)為室速,以后經(jīng)過室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。,羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會診, p87-89. 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2004, 第一版,南京.謝揚,等. 臨床病例討論: 第279例-周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動。中華內(nèi)科雜志, 2001; 40(12): 859-860,
13、10%KCl靜推實例,一位醫(yī)生對嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理,低鉀血癥患者,50kg,血鉀1mmol/L,室顫。計算推注量:對于50kg 患者,血液大約有3.5L,血鉀正常值取4mmol/L,兩者乘積為14mmol,約等于1g KCl。也即1g KCl迅速進入該患者,并在血液中均勻分布,大致可以提升血鉀4mmol/L??紤]到快速補入的鉀不可能迅速均勻分布,所以先推半支,其余再以40mmol/h速度泵入該患者深靜脈推鉀后室顫消失,推后1
14、0分鐘,20分鐘,30分鐘測動脈血鉀分別為3.2mmol/L,2.8mmol/L,2.2 mmol/L。,資料來自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站,復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)的問題,通過文獻復(fù)習(xí),不難看出,許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識到,在嚴(yán)重低鉀血癥時,常規(guī)使用經(jīng)典的補鉀方案是不夠的,不足以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命然而,目前所有使用高濃度的快速靜脈補鉀方案,都是經(jīng)驗性的和粗略估計的,缺乏科學(xué)的計算和推理,因此,在實際運用中存在著潛在的危險性,我們的方案[僅供參考],負(fù)荷
15、量:是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L 負(fù)荷量[mmol]=[4.0-實測血鉀值] ×kg體重×7% 給予方法:將上述計算量以NS稀釋至10-20ml,于5min 的時間,均勻地推注至中心靜脈內(nèi) 早期維持量:是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速 升至4.0mmol/L 早期維持量[mmol]=[4.0-實測血
16、鉀值] ×kg體重×20% 給予方法:將上述計算量以NS稀釋至20ml,以20mmol/h 的速率,均勻地泵入中心靜脈持續(xù)維持量:持續(xù)補鉀,是使患者的缺鉀狀態(tài)徹底糾正 給予方法:以10mmol/h的速率均勻地泵入中心靜脈,治療理念,小結(jié),嚴(yán)重低鉀血癥患者均應(yīng)入住ICU密切監(jiān)護,科學(xué)計算,專有通路,快速深靜脈輸注、泵入或推注高濃度KCl,搶救嚴(yán)重低鉀血癥,是安全有
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