低鉀血癥ppt課件

1、急診科教學(xué)查房系列201701致命的低鉀血癥,,一般資料,許家斌，男，71歲，農(nóng)民，已婚家庭住址：鎮(zhèn)江句容市 華陽鎮(zhèn)許家壩自然村24號 住院號：0101160759 聯(lián)系電話：13376192820 15851852266 15365955380入院日期 ：2016-12-23 10:02主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高五年，乏力二十余天,現(xiàn)病史,五年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，長期規(guī)律口服“纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg/日、倍他樂克 25

2、mg/日”，每月測血壓1-2次，自訴均在正常范圍，無頭痛頭昏。 11月30日出現(xiàn)雙下肢乏力，抬腿困難，無法獨自上公交車。,現(xiàn)病史,12月1日至句容市人民醫(yī)院骨科頭顱CT：兩側(cè)額顳部硬膜下積液？蛛網(wǎng)膜下腔增寬？左側(cè)島葉腔梗，腦萎縮。頸椎腰椎MR：C2/3，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎間盤突出，L2/3，L3/4，L4/5，L5/S1椎間盤膨隆，腰椎退行性改變。未予藥物治療，癥狀未緩解,現(xiàn)病史,12月5日至南京總醫(yī)院骨科

3、，查頸椎MR：頸椎退行性變，頸5、6椎體終板炎，頸3/4，C4/5，C5/6 ，C6/7椎間盤變性突出，雙側(cè)椎旁軟組織稍水腫。建議手術(shù)，家屬拒絕。后咨詢小針刀醫(yī)師，建議看神經(jīng)科。下肢乏力時輕時重，嚴(yán)重時不能上床。,現(xiàn)病史,12月20日出現(xiàn)言語不清，雙上肢無力不能端碗。當(dāng)日至句容市人民醫(yī)院神經(jīng)科查：構(gòu)音障礙，四肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力5級，肌張力正常，病理征陰性，建議查肌電圖。次日晚乏力明顯加重。,現(xiàn)病史,12月22日凌晨出現(xiàn)呼

4、吸急促，張口呼吸，四肢不能活動，呼叫120 4:43送至句容市人民醫(yī)院急診科，查血壓165/106mmHg，四肢肌張力低下。隨后由120轉(zhuǎn)送至中大醫(yī)院急診搶救室6:13。,現(xiàn)病史,查體：T 38.3℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 179/111mmHg，指脈氧95%，意識模糊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 17.85×10^9/L，N 95.8%血氣分析：pH 7.32，pCO2＞115mmHg，pO2 11

5、7mmHg血電解質(zhì)：鉀1.17mmol/L，氯73.1mmol，鈣1.76mmol,現(xiàn)病史,無創(chuàng)通氣，指脈氧92%以上7:00血壓下降至75/47mmHg，右股靜脈置管，泵多巴胺（20?g/kg/min 15:00停）+ 去甲腎（20 ?g/min，最大40ug/min）靜脈補(bǔ)鉀（0.3%）靜滴美洛西林舒巴坦,現(xiàn)病史,9:45開始泵入10%氯化鉀10ml/h11:30留置胃管并注入氯化鉀20ml11:45導(dǎo)尿，氣管插管接呼吸

6、機(jī)12:00胃管內(nèi)注入螺內(nèi)酯200mg13:45精氨酸80ml…….,現(xiàn)病史,28h累計補(bǔ)鉀34.5g（其中鼻飼23g，外周靜脈4.5g，深靜脈7克），硫酸鎂20g螺內(nèi)酯400mg，精氨酸40g補(bǔ)液6900ml，尿量2300ml，正平衡4600ml丙泊酚30mg/h泵入，RASS評分-1分。擬“原發(fā)性醛固酮增多癥”收住急診病房。,現(xiàn)病史,病程中無心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉近一月精神萎，睡眠一般，每日4餐，每餐進(jìn)食約15

7、0g軟食（蔬菜水果較少），大便2-3次/日，多為黃色稀水樣便，近一月夜尿增多，每晚3-5次，近半年體重減少25kg,其他史,帕金森病三年，口服“金剛烷胺”，平時可行走半年前于江蘇省人民醫(yī)院行“胃癌手術(shù)”無煙酒等不良嗜好否認(rèn)家族遺傳病史,體格檢查,T 38.9℃，R 25次/分，BP 155/105mmHg，RASS-1分 氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，發(fā)育正常，身高1.8m、體重56kg。雙瞳等大等圓D3mm，對光反射靈敏。頸軟

8、，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。,體格檢查,HR105次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。中上腹見長約10cm的手術(shù)疤痕，腹部無壓痛，未捫及包塊。雙下肢無水腫。四肢肌力檢查不配合，病理反射未引出。,輔助檢查 (2016-12-22，中大醫(yī)院),血常規(guī)：WBC 17.85×10^9/L，N 95.8%，L 2.7%尿常規(guī)：隱血3+生化：鉀 1.17mmol/L，氯 73.1mmol，鈣 1.76mmol，ALT

9、55IU/L，AST 65IU/L ，LDH512IU/L，BUN 5.0mmol/L，Cr71?mol/LECG：竇性心律 ST段異常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6）T波輕度異常QT間期延長（0.48s）,急診搶救室血氣分析,問題&討論1,嚴(yán)重低鉀血癥的常見原因鉀的生理功能 計算成人血漿中含有多少mmol（克）的鉀低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的問診和查體要點醛固酮的作用機(jī)制補(bǔ)鉀的原則和策略,鉀的體內(nèi)分

10、布與排泄,10%氯化鉀10ml=13.4mmol，正常人每日鉀生理需要量3g（75 mmol），相當(dāng)于10%氯化鉀60ml正常人體含鉀量50mmol/kg（細(xì)胞內(nèi)90%，骨7.6%，細(xì)胞外液1.4%，消化液1%）鉀的排泄：每天經(jīng)尿液排出總排鉀量的90% ，糞便10% ，汗少許腎排鉀的特點是“多吃多排，少吃少排，不吃也排”,鉀的生理功能,維持細(xì)胞新陳代謝：與糖原和蛋白質(zhì)合成保持靜息膜電位：神經(jīng)和肌細(xì)胞靜息電位調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓

11、和酸堿平衡,鉀平衡的調(diào)節(jié)-鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外液的鉀離子濃度：升高直接激活鈉鉀泵酸堿平衡狀態(tài)：每升高0.1單位的pH，血鉀下降0.6mmol/L胰島素：促進(jìn)細(xì)胞攝鉀兒茶酚胺：?腎上腺素能激活鈉鉀泵降鉀， ?腎上腺素能的激活升鉀細(xì)胞外液滲透壓：升高促進(jìn)鉀移出運動：細(xì)胞內(nèi)鉀外移機(jī)體總鉀量：總鉀減少，細(xì)胞外液鉀濃度下降更顯著,鉀平衡的調(diào)節(jié)-腎對鉀排泄的調(diào)節(jié),GFR顯著下降，排鉀減少近曲小管和髓袢重吸收原尿鉀量的95-95%遠(yuǎn)

12、曲小管和集合管是主要調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的鉀濃度：升高促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的泌鉀醛固酮：保鈉排鉀遠(yuǎn)曲小管的原尿流速：升高促進(jìn)排鉀酸堿平衡：急性酸中毒，排鉀減少；慢性酸中毒和堿中毒，排鉀增多,鉀平衡的調(diào)節(jié)-結(jié)腸和汗腺排鉀,結(jié)腸排鉀：約10%攝入的鉀由腸道排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞泌鉀，受醛固酮調(diào)節(jié)，腎衰竭時結(jié)腸泌鉀可達(dá)攝入量的三分之一汗液：平均9mmol/L，受醛固酮調(diào)節(jié),低鉀血癥的病因,低鉀血癥臨床表現(xiàn),神經(jīng)-肌肉：疲乏、無力、肌肉癱瘓、呼吸

13、肌麻痹、肌纖維溶解消化系統(tǒng)：納差、腹脹、腸蠕動減弱或消失、便秘循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、低鉀性心肌病泌尿系統(tǒng)：腎小管細(xì)胞變性壞死，口渴，夜尿增多代謝紊亂：代堿、反常性酸性尿,低鉀血癥,醛固酮,分泌主要受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)，即腎的球旁細(xì)胞感受血壓下降和鈉量減少的刺激，分泌腎素增多，腎素作用于血管緊張素原，生成血管緊張素，血管緊張素可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。,醛固酮進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，與胞漿內(nèi)受體結(jié)合，形成激素-

14、受體復(fù)合體。后者通過核膜，與DNA特異性結(jié)合位點相互作用，調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄，最終合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白。結(jié)果是管腔膜對Na+的通透性增大，線粒體內(nèi)ATP合成和管周膜上鈉泵的活性增加，從而對Na+和水的重吸收增加，并促進(jìn)K+的排出,醛固酮,原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷與處理,入院后檢查,尿常規(guī)：酸堿度7.5，隱血3+，紅細(xì)胞5個/?l游離甲功：FT3 1.97pmol/L，F(xiàn)T4 16.28pmol/L，TSH 1.17uIU/mL

15、，均正常皮質(zhì)醇節(jié)律：8點19.54ug/dL，16點35.51ug/dL，0點22.24ug/dL抗核抗體系列均正常生化：TP56.9g/L，ALB31.7g/L，前白蛋白0.07g/L，總膽紅素15.0umol/L，ALT 40IU/L，AST52IU/L，LDH 427IU/L，CK 1801IU/L，Glu4.06mmol/L，BUN 5.4mmol/L，Cr76umol/L,篩查與確診試驗,12月27日輸生理鹽水2000m

16、l，單位：皮質(zhì)醇ug/dL，醛固酮pg/ml，腎素pg/ml,尿電解質(zhì),影像學(xué)檢查,12月26日B超：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異常回聲，雙腎慢性腎損害表現(xiàn)、雙腎慢性腎損害表現(xiàn)，左腎結(jié)石，雙腎小囊腫，右腎周積液，左腎結(jié)石。12月27日腹盆CT增強(qiáng)：1、胃癌切除術(shù)后；2、肝囊腫，雙腎囊腫；膽囊稍增大；3、左腎上腺小結(jié)節(jié)，腺瘤可能；4、腹盆腔腸管紊亂、積氣、擴(kuò)張；5、慢性膀胱炎可能；6、兩側(cè)髂骨及骶骨可見多發(fā)密度減低灶。,入院后處理,口服及靜脈補(bǔ)鉀

17、（23 日10.5g，24日 17g，25 日12g）口服螺內(nèi)酯（12-23~12-25 200mg/日）靜滴精氨酸（12-23~12-25 20g/日）哌拉西林他唑巴坦抗感染26日查電解質(zhì)：鉀5.15mmol/L，停用補(bǔ)鉀藥物，螺內(nèi)酯減量至40mg/日。28日查電解質(zhì)：鉀4.16,住院后血氣分析,血清電解質(zhì)的變化,每日最高血壓,社區(qū)獲得性重癥肺炎的診斷與處理,12月23日胸部CT平掃,12月23日胸部CT平掃,拔除氣

18、管插管（12-23 16:30）,入院后檢查,血常規(guī)：WBC 6.51×10^9/L，N 88.2%超敏CRP 332mg/L，PCT 1.04ng/mL，血清鐵蛋白579.3ug/L痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，白色念珠菌。血培養(yǎng)陰性（三管）呼吸道病原體9項均正常腫瘤標(biāo)志物：CEA 7.20ng/mL↑，細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段 3.97ng/ml ↑，余均正常,社區(qū)獲得性重癥肺炎,靜滴哌拉西林他唑巴坦12月28日血常規(guī)：

19、WBC 5.58×10^9/L，N 73.7%CRP 66mg/LPCT 0.191ng/mL出院醫(yī)囑：口服左氧氟沙星片（樂朗）1片 1次/日，一周后停用。一月后復(fù)查胸部CT；,痰細(xì)菌培養(yǎng)報告,體溫曲線,出院診斷,特發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺腺瘤？電解質(zhì)紊亂：低鉀、低氯、低鈣、高磷血癥 Ⅱ型呼吸衰竭 代謝性堿中毒 社區(qū)獲得性重癥肺炎 膿毒性休克 帕金森病,胃癌切除術(shù)后 蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良癥 頸椎間盤突出

20、癥（C2/3，C3/4，C4/5，C5/6 ，C6/7）腰椎間盤突出癥？（L2/3，L3/4，L4/5，L5/S1）肝囊腫 雙腎囊腫 左腎結(jié)石,出院時情況,可下地行走，偶有咳嗽咳痰。查體：BP 124/82，指脈氧 98%（吸室內(nèi)空氣），雙肺未聞及啰音。心率78次/分，心律齊。四肢肌力5級，肌張力正常。,問題&討論2,此病例誤診教訓(xùn)是什么？什么樣的病人要懷疑原醛癥？原醛癥導(dǎo)致低鉀的機(jī)制螺內(nèi)酯的作用機(jī)制靜脈推注10

21、%氯化鉀10ml，血清鉀理論上可以上升多少？,原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016 ,32 (3 ):188-195,原醛癥篩查標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性血壓>160/100 、難治性高血壓(聯(lián)合使用3 種降壓藥物,其中包括利尿劑, 血壓>140/90 ）; 聯(lián)合使用4 種及以上降壓藥物，血壓<140/90高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥高血壓合并腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<

22、;40 歲)腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停,原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016 ,32 (3 ):188-195,患者ARR=129>>30,原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016 ,32 (3 ):188-195,血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR） 作為原醛癥首選篩查指標(biāo)篩查前準(zhǔn)備:1、盡量將血鉀糾

23、正至正常范圍。2、維持正常鈉鹽攝入。3、停用對ARR 影響較大藥物至少4 周:包括醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物。4、ACEI、ARB、CCB類等可升高腎素活性，降低醛固酮,導(dǎo)致ARR 假陰性，需停用上述藥至少2 周再次進(jìn)行檢測； 5、由于β 受體阻滯劑、中樞α2 受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥等可降低腎素活性,導(dǎo)致ARR 假陽性,建議停用至少2 周；6、

24、如血壓控制不佳,建議使用α 受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。7、口服避孕藥及人工激素替代治療可能會降低腎素濃度，一般無需停服避孕藥物,除非有更好更安全的避孕措施。,原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016 ,32 (3 ):188-195,篩查與確診試驗,12月27日4小時內(nèi)輸生理鹽水2000ml測血醛固酮190pg/ml =19000pg/dl=19ng/dl >10ng/dl(診斷標(biāo)準(zhǔn)),腎上腺增強(qiáng)

25、CT,醛固酮瘤：表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(4 cm。,影像學(xué)檢查,12月26日B超：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異?；芈?，雙腎慢性腎損害表現(xiàn)、雙腎慢性腎損害表現(xiàn)，左腎結(jié)石，雙腎小囊腫，右腎周積液，左腎結(jié)石。12月27日腹盆CT增強(qiáng)：1、胃癌切除術(shù)后；2、肝囊腫，雙腎囊腫；膽囊稍增大；3、左腎上腺小結(jié)節(jié)，腺瘤可能；4、腹盆腔腸管紊亂、積氣、擴(kuò)張；5、慢性膀胱炎可能；6、兩側(cè)髂骨及骶骨可見多發(fā)密度減低灶。,原醛發(fā)生低鉀、代堿的機(jī)制,醛固酮分泌增加，加速遠(yuǎn)

26、曲小管和集合管對 H + 和 K + 的排泌，并促進(jìn)腎小管對 NaHCO 3 的重吸收。,10%氯化鉀,10%氯化鉀10ml=1.0g氯化鉀分子量74.5610%氯化鉀10ml=1÷74.56?1000=13.4mmol/L成人血漿含量40~50ml/kg此病人56kg，他血漿量=56 ?40=2240ml=2.24L。如果靜推10%氯化鉀10ml，他血鉀凈升高=13.4÷2.25=5.98mmol/L,總