膽道損傷的發(fā)生及預(yù)防治療

1、膽道損傷發(fā)生原因&預(yù)防、治療,合肥市第一人民醫(yī)院肝膽血管外科宇汝勝,,本文主要內(nèi)容基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組《膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)》。在此基礎(chǔ)上有所取舍，重點(diǎn)講膽道損傷原因、診斷、預(yù)防。治療因受經(jīng)驗(yàn)所限，簡(jiǎn)略帶過。,Contents,學(xué)者們?nèi)缡钦f：,“膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)?！?-------夏穗生

2、 “只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題 ! ” -------黃志強(qiáng) “膽囊切除術(shù)是外科醫(yī)師的墳?zāi)??！?-------吳金術(shù)因此，普通外科醫(yī)師應(yīng)該高度重視膽囊切除術(shù)中膽道損傷的問題。,4,膽囊結(jié)石是常見病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見手術(shù)之一。膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷最主要的原因：膽管損傷

3、原因（Bismuth 1981): 膽囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 門腔靜脈分流 1.1% 其它 0.3%,5,膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率,大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的發(fā)生率在0.5％

4、左右。在美國(guó)和英國(guó)，34％～49％的普通外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造成至少1～2次的膽管損傷。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，膽管損傷開腹膽囊切除術(shù) 0.1-0.2%腹腔鏡膽囊切除術(shù) 0.2-0.4%,6,膽管損傷如果得不到及時(shí)診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會(huì)給病人帶來較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病。,概述,,只有1/3-1/2的膽管損傷能被及時(shí)診斷，超過70％的膽管損傷仍錯(cuò)誤地由原手術(shù)醫(yī)師或非?？?/p>

5、醫(yī)師實(shí)施初次修復(fù)。盲目手術(shù)探查和在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施確定性修復(fù)手術(shù)的情況普遍存在。診斷的延誤和錯(cuò)誤的治療造成患者反復(fù)接受手術(shù)或介入治療，部分患者由于繼發(fā)病變?nèi)绺文撃[、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術(shù)甚至肝移植。隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差， 甚至致殘、死亡 。,,膽管損傷也因此成為最易和最常引發(fā)外科醫(yī)療事故訴訟的原因。美國(guó)30 000例臨床不良結(jié)局的分析結(jié)果顯示：約4％的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患者尋求

6、司法訴訟的比例為20％～30％。,膽管損傷的致傷因素和發(fā)病機(jī)制,外科手術(shù)、有創(chuàng)性診斷和治療操作以及腹部外傷等多種因素都可以造成膽管損傷。80％的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術(shù)，尤其是LC，其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、EST、TACE。此外，肝腫瘤的局部消融；肝包蟲病的酒精注射、T管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報(bào)道。,,膽管損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性、電熱性、化學(xué)性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉及多種機(jī)制。,,(1

7、)機(jī)械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。(2)電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如LC術(shù)中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。,,(3)化學(xué)性損傷：10％甲醛、無水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損

8、傷膽管壁組織并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。(4)缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行TACE治療時(shí)栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床癥狀。,,推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到任何涉及右上腹的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能．應(yīng)采取措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的

9、發(fā)生。(強(qiáng)，C級(jí)),膽道外科應(yīng)用解剖-大體形態(tài),膽道外科應(yīng)用解剖-膽囊三角,右肝下緣,膽道外科應(yīng)用解剖-變異膽道,膽道外科應(yīng)用解剖-變異膽道,膽道外科應(yīng)用解剖-變異動(dòng)脈,膽道損傷常見部位及原因,,膽總管或肝總管橫斷傷,21,肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷,22,膽總管被部分或完全夾閉,23,變異或迷走膽管損傷,24,,25,膽管被電刀灼傷,26,OC膽道損傷原因分析,一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎

10、略了膽道損傷的危險(xiǎn)。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。肝門部、三角區(qū)電刀燒灼止血；因切口選擇、解剖變異、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困難；,,三、膽囊三角區(qū)炎癥明顯，解剖不清；膽囊壺腹向三角區(qū)突出，界線不清；膽囊與膽總管粘連緊密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。壺腹部結(jié)石致mirri綜合征；四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達(dá)膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進(jìn)入

11、手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。五、萎縮性膽囊炎，或慢性炎癥，致密粘連，結(jié)構(gòu)變異；,LC BDIs特殊性,LC BDIs多由高頻電灼所致——不同于傳統(tǒng)的開放法膽囊切除術(shù) 常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙對(duì)端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥——手術(shù)失敗,LC BDIs特殊性,術(shù)中不易發(fā)現(xiàn) 穿孔性BDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心圓性壞死延遲性膽管狹窄 術(shù)前膽總管均不擴(kuò)張BDIs位置高

12、BDIs范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活組織,LC BDIs原因分析,腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開放手術(shù)直視下的立體圖像膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化 術(shù)者對(duì)上述因素認(rèn)知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)不足,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 肝外膽道解剖學(xué)因素膽道解剖學(xué)變異 膽總管細(xì)長(zhǎng)、肝十二指腸韌帶松弛膽囊動(dòng)脈走行異常過度肥胖Calot’S三角脂肪堆積,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 病理因

13、素膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連 Calot’S三角纖維化Mirizzi綜合征 膽內(nèi)瘺 既往手術(shù)所引起的粘連 肝硬變的膽囊切除,LC BDIs原因分析,主觀因素培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)責(zé)任心對(duì)膽道和血管解剖變異認(rèn)知缺乏術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤判 未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則誤認(rèn)膽總管為膽囊管誤認(rèn)右側(cè)副肝管為膽囊管,LC

14、 BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤傷技術(shù)操作不熟練膽管銳性損傷 帶電器械接觸鈦夾熱電傳導(dǎo)而造成膽管灼傷術(shù)中因出血盲目止血導(dǎo)致BDIs,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)操作不當(dāng)不適當(dāng)解剖游離膽囊技術(shù) 膽囊牽引不正確，牽拉過度 電凝鉤不適當(dāng)應(yīng)用 生物夾位置不妥致 膽道部分或完全夾閉鈍性分離時(shí)過度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運(yùn)用鉤、分離鉗，尤其沖洗棒器械處理復(fù)雜病例,L

15、C BDIs原因分析,膽道和血管解剖變異缺乏認(rèn)識(shí) 不了解病人個(gè)體膽道差異情況缺乏膽道影像學(xué)資料,LC BDIs原因分析,主觀因素術(shù)者責(zé)任心 術(shù)者對(duì)LC重視程度不夠，操作細(xì)節(jié)注意不足過分追求低中轉(zhuǎn)開腹率；不能適時(shí)把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征盲目追求手術(shù)速度術(shù)中盲目自信手術(shù)操作粗暴,LC BDIs原因分析,客觀因素LC內(nèi)在缺陷和特殊性 視覺轉(zhuǎn)換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開放手術(shù)直視下立體圖像——易誤認(rèn)腹腔鏡長(zhǎng)臂器械使用

16、不協(xié)調(diào)性 腹腔鏡器械致喪失對(duì)組織精細(xì)觸覺 高頻電刀應(yīng)用術(shù)中對(duì)膽囊管、膽管不能充分地解剖,膽道損傷直接的結(jié)果,膽汁外滲：①膽汁囊腫；②膽漏；③膽汁性腹水膽道狹窄 ：鈦夾部分或完全夾閉膽管。 感染：①急性膽道感染；②彌漫性腹膜炎；③腹腔膿腫；④慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。,膽道損傷間接結(jié)果,膽道狹窄肝臟部分萎縮晚期膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥膽管慢性反復(fù)性炎癥導(dǎo)致癌變,膽管損傷的診斷,膽管損傷的診斷和治療困難。損傷的診斷時(shí)機(jī)和診斷方法、

17、治療方式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等均可影響患者的預(yù)后。膽管損傷必須及時(shí)診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、MODS等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及患者生命。延遲診斷也是膽管損傷患者提請(qǐng)司法訴訟的主要原因之一。,1 膽管損傷的術(shù)中診斷,膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。大宗病例的流行

18、病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：40％~60％的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得術(shù)中診斷。,,膽管損傷的術(shù)中診斷率為46．0％，其中73.1％為手術(shù)野存在膽汁診斷，19.4％通過術(shù)中膽道造影檢查診斷，7.4％為切除膽囊時(shí)發(fā)現(xiàn)雙管結(jié)構(gòu)。常規(guī)術(shù)中膽道造影檢查可將膽管損傷的術(shù)中診斷率從33％提高到75％。（當(dāng)膽囊切除困難或存在疑惑時(shí)，及時(shí)術(shù)中膽道造影檢查能減少膽道損傷發(fā)生。）,2 膽管損傷的術(shù)后早期診斷,未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床

19、癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。,,約80％的膽管損傷存在膽汁漏。發(fā)生膽汁漏時(shí)膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進(jìn)入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻

20、性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展性的肝功能異常、血清TBil和ALP等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀多在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)。但由于上述臨床表現(xiàn)和癥狀常常被外科醫(yī)師忽略或錯(cuò)誤的解釋，膽管損傷的術(shù)后診斷多集中在術(shù)后1~2周。,3 膽管損傷的術(shù)后延遲診斷,膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和(或)膽管炎。狹窄既可能來自于早期急性損傷未能正確診斷和及時(shí)治療，也可來自嚴(yán)重的局部炎癥刺激(術(shù)后

21、膽汁漏合并感染)、膽管壁的血供受損(術(shù)中廣泛剝離)、膽管壁的壓迫性壞死(T管放置不當(dāng))等造成的膽管慢性損傷。但大多數(shù)情況下，確切的損傷機(jī)制難以準(zhǔn)確判斷。,,腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，在通過進(jìn)一步行CT或MRI檢查排除腫瘤造成的膽道惡性狹窄或原發(fā)性肝膽管結(jié)石病，結(jié)合既往膽道手術(shù)史，多能作出醫(yī)源性膽管損傷的診斷。,4 膽管損傷的解剖影像學(xué)評(píng)估,膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的

22、部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。確定性手術(shù)修復(fù)前是否進(jìn)行高質(zhì)量的膽道成像檢查能顯著影響膽管損傷患者的最終預(yù)后。術(shù)前沒有進(jìn)行任何膽道成像檢查的確定性手術(shù)，96％的患者修復(fù)失敗，但如在術(shù)前進(jìn)行完整的膽道影像學(xué)檢查，84％的患者手術(shù)修復(fù)成功。臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)包括膽道造影PTC、ERC、經(jīng)T管造影、經(jīng)瘺管造影)、磁共振膽管成像(MRC)、CT和MRI等檢查。,PTC檢查：,PTC檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是針

23、對(duì)膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。PTC檢查同時(shí)具有通過膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽管定位的價(jià)值。因此，該檢查方法曾被認(rèn)為是診斷膽管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，在許多膽道外科中心作為膽管損傷確定性手術(shù)前的常規(guī)診斷和治療技術(shù)。但PTC檢查是一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，存在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)伴有膽汁漏而膽管無明顯擴(kuò)張的新近膽管損傷，PTC常常難以實(shí)施。,左右肝管狹窄(a箭)，屬Strasberg E4型膽道狹窄。肝內(nèi)多

24、發(fā)團(tuán)片狀造影劑濃聚(a箭頭)，代表肝內(nèi)膽汁滯留或膿腫。膽道引流管(b箭)。患者行膽管修補(bǔ)術(shù)。,女，35歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，持續(xù)性腹痛，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。術(shù)中結(jié)扎異位右肝后葉膽管（Strasberg B型膽道損傷）致其遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張（a箭），擴(kuò)張膽管指向肝門區(qū)金屬夾影（b箭）?；颊逷TC術(shù)中用導(dǎo)絲穿過結(jié)扎處，導(dǎo)絲頭端穿至腹膜（d箭頭），導(dǎo)致肝下間隙造影劑異常積聚?；颊吆笮懈喂芸漳c吻合術(shù)。,女，25歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，肝門區(qū)損

25、傷致肝周膽汁瘤形成。經(jīng)膽道引流管造影示滲漏點(diǎn)（a箭）。透視下U管置入流程：經(jīng)原膽道引流管送入導(dǎo)管，導(dǎo)管穿過滲漏點(diǎn)，進(jìn)入左肝內(nèi)膽管（b箭）。經(jīng)導(dǎo)管將套圈送入左肝內(nèi)膽管（c）。穿刺針穿過套圈（d）。導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿氩⒋┻^套圈，完成U型引流（e箭頭）。,ERC檢查,ERC檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹結(jié)構(gòu)。對(duì)以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，ERC檢查可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。ERC檢查在診斷的同時(shí)具有能利用支架

26、或球囊擴(kuò)張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢(shì)，使得部分膽道外科中心更傾向于ERC檢查。但對(duì)于膽管完全橫斷或狹窄的患者，ERC檢查難以顯示損傷近端膽管樹的結(jié)構(gòu)。,MRC檢查：,MRC檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴(kuò)張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供可靠依據(jù)，已在部分膽道外科中心成為評(píng)估膽管損傷的首選診斷方法。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果顯示：MRC檢查能

27、提供所有PTC檢查所能提供的信息。病例系列研究結(jié)果也證實(shí)：MRC檢查對(duì)于診斷膽管損傷具有良好的實(shí)用價(jià)值。,女，54歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2周，因術(shù)中結(jié)扎肝總管出現(xiàn)漸進(jìn)性黃疸。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝總管近端見金屬夾影（箭）。,女，63歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，黃疸，腹痛。肝總管閉塞(箭)， 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊窩積液(箭頭)。,男，39歲， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，造影劑進(jìn)入肝周積液(箭)，肝總管旁造影劑滲出(箭頭)，證實(shí)為膽管壁破裂所致，屬Stras

28、berg D型膽道撕裂。,,基于目前的各種影像學(xué)檢查均具有不同的特點(diǎn)和適應(yīng)證，準(zhǔn)確的評(píng)估膽管損傷的部位、范圍和程度等常需要聯(lián)合多種影像學(xué)診斷技術(shù)。,5 膽管損傷合并癥的診斷與評(píng)估,膽管損傷可繼發(fā)局限性膽汁性腹膜炎、膽汁瘤、彌漫性腹膜炎、急性膽管炎等，也可因合并血管損傷、繼發(fā)肝膿腫、肝萎縮、肝膽管結(jié)石、肝硬化和門靜脈高壓癥等造成復(fù)雜的肝膽病理改變。這些合并癥的存在以及嚴(yán)重程度是決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的重要因素。針對(duì)以上合并癥，膽管損傷術(shù)前

29、應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能和凝血功能檢查以評(píng)估肝臟功能的代償狀態(tài)，并通過CT和(或)MRI檢查評(píng)估損傷局部的炎癥狀態(tài)、肝臟和膽道繼發(fā)性病變的部位、性質(zhì)和程度。,,因EST或膽道探查造成的遠(yuǎn)端膽管損傷常因合并胰腺損傷和(或)十二指腸損傷而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部B超和CT檢查，以明確胰腺和腹膜后的病變范圍和程度；懷疑合并十二指腸損傷者可作上消化道碘水造影檢查或口服美藍(lán)溶液試驗(yàn)以確定診斷。,,推薦意見2：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)野

30、有無膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)的完整性。(強(qiáng)，C級(jí))推薦意見3：膽囊切除術(shù)后24~48 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能。(強(qiáng)，C級(jí)),,推薦意見4：針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)修復(fù)前。應(yīng)通過膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性。外科醫(yī)師應(yīng)避免在沒有進(jìn)行膽道成像檢查的前提下，試圖通過盲目的手術(shù)探查獲取診斷。(強(qiáng)，B級(jí))

31、推薦意見5：MRC檢查可作為首選的膽道解剖影像學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)于MRC檢查診斷不明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、所在醫(yī)院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。(弱，B級(jí)),,推薦意見6：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合CT和(或)MRI檢查評(píng)估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無病變。(強(qiáng)，C級(jí)),膽囊切除術(shù)膽道損傷類型,常見損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 變異或迷走膽管損傷 肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 膽管被電刀灼

32、傷,膽管損傷的臨床分型,精確評(píng)估患者的膽管損傷特征并作出合理的分型對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和最佳的治療方法尤其重要。目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管損傷的分型系統(tǒng)。其中Bismuth分型是在開腹手術(shù)時(shí)代提出的膽管損傷分型系統(tǒng)。這種分型依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。,膽管損傷的臨床分型,Strasberg針對(duì)Bismuth分型的缺陷結(jié)合LC膽管損

33、傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善，因此，也被稱為Strasberg-Bismuth分型。McMahon等提出的可將膽管損傷分為嚴(yán)重膽管損傷和輕微膽管損傷也被廣為接受。,,目前國(guó)際上的這些膽管損傷分型都僅僅是針對(duì)膽囊切除術(shù)所引起的膽管損傷。尚缺乏全面涵蓋、準(zhǔn)確概括各種膽管損傷的病理特征、對(duì)各類膽管損傷的防治和預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)意義的分型方法?；谀懝軜鋼p傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，我們將膽管損傷分為3型4類。,,,,,,推薦意

34、見7：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦的分型系統(tǒng)。(弱，B級(jí)),,推薦意見8：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內(nèi)鏡和(或)介入治療(強(qiáng)，C級(jí))；嚴(yán)重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確切的確定性治療手段(弱，B級(jí))。,,推薦意見9：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療慎用金屬支架。(強(qiáng)，B級(jí)

35、)推薦意見10：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支架治療1年無效的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。（弱，C級(jí)）,3 膽管損傷的手術(shù)治療,外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴(yán)重膽管損傷的手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的結(jié)構(gòu)和功能。成功的外科手術(shù)需要選擇正確的手術(shù)醫(yī)師、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合理的治療方法以及精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)。,3.1手術(shù)醫(yī)師的選擇：,目前所有的證據(jù)均支持應(yīng)由具有豐富膽道外科經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)膽管損傷實(shí)施確定性修復(fù)。推薦意見11：膽管損傷的確定性治療

36、應(yīng)由具有膽道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師實(shí)施。(強(qiáng)，B級(jí))推薦意見12：對(duì)于非?？漆t(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式。術(shù)后懷疑膽管損傷的患者則應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，在此期間實(shí)施任何意向性的修復(fù)手術(shù)都是錯(cuò)誤的。(強(qiáng)，B級(jí)),3.2外科手術(shù)時(shí)機(jī)：,膽管損傷的外科治療依據(jù)干預(yù)的時(shí)機(jī)可分為即時(shí)處理、早期處理和延期處理。正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是決定膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素之一。推薦意見13：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的

37、膽道?？漆t(yī)師實(shí)施一期修復(fù)。（強(qiáng)，B級(jí)）推薦意見14：術(shù)后1-2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。如損傷局部無明顯炎癥可選擇一期修復(fù)。(弱，B級(jí)),,推薦意見15：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時(shí)應(yīng)延期實(shí)施確定性修復(fù)。(強(qiáng)，B級(jí))推薦意見16：延遲修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在局部炎癥和感染得到有效控制后4~6周。(弱，C級(jí)),3.3外科治療方法：,膽管損傷確定性手術(shù)方法包括膽腸吻合術(shù)(膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽管十二

38、指腸吻合、肝門腸吻合等)、膽管修補(bǔ)術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、替代組織修復(fù)術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植等。,,推薦意見17：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對(duì)端吻合術(shù)。(弱，B級(jí)) 推薦意見18：對(duì)于合并明顯組織缺損，難以對(duì)端吻合的膽管損傷。應(yīng)選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。(弱，B級(jí))推薦意見19：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。(弱，B級(jí)),,推薦意見20：對(duì)于難以修復(fù)重建的二級(jí)或二級(jí)以上肝管損傷、

39、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術(shù)手段進(jìn)行治療的患者，如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過規(guī)則性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。(強(qiáng)，C級(jí)),,推薦意見21：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評(píng)估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對(duì)于估計(jì)無法通過常規(guī)技術(shù)進(jìn)行治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(弱，C級(jí)),3.4損傷修復(fù)技術(shù)：,精準(zhǔn)

40、的膽道外科技術(shù)是保證確定性修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。其核心技術(shù)涉及肝門的解剖、近端膽管的顯露、膽管吻合口的制備以及精確的吻合技法等手術(shù)步驟。推薦意見22：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無瘢痕、無炎癥、血供良好的健康膽管(強(qiáng)。C級(jí))。,3.5膽道引流管的放置：,目前，各醫(yī)療中心對(duì)于膽道引流管的放置策略多來自其臨床經(jīng)驗(yàn)。但多數(shù)專家認(rèn)為：確定性膽道修復(fù)術(shù)后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻合口開放，而是提供手術(shù)后的膽道減壓以預(yù)防吻合口漏，并為隨后的造

41、影檢查或膽道鏡檢查提供通路。因而大多數(shù)膽道外科中心在確定性修復(fù)術(shù)后不常規(guī)放置膽道引流管或只是放置短期的膽道引流管，常規(guī)放置引流的時(shí)間通常在2~3周，一般≤3個(gè)月。,,推薦意見23：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放置經(jīng)吻合口的膽道引流管?；蛞罁?jù)吻合口的條件選擇性放置膽道引流管，但常規(guī)進(jìn)行膽道引流的時(shí)間應(yīng)1-3個(gè)月。(弱，B級(jí)),LC BDIs預(yù)防,盡管BDIs可通過開腹手術(shù)得以矯正，但無論如何對(duì)病者、術(shù)者來說都是不幸的 LC崗前培訓(xùn)①具

42、備開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②經(jīng)過LC專業(yè)技能的培訓(xùn)和督導(dǎo) ③通過相應(yīng)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核和認(rèn)定后，方能進(jìn)行LC手術(shù)操作 ④初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡外科醫(yī)生嚴(yán)格督導(dǎo)下操作,LC BDIs預(yù)防,嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證選擇①初學(xué)者應(yīng)選擇炎癥輕、無明顯萎縮、結(jié)石小、頸部無結(jié)石嵌頓、無肝硬化慢性膽囊炎或膽囊息肉 ②熟練掌握操作并積累一定經(jīng)驗(yàn)后，才能逐步擴(kuò)大適應(yīng)證,LC BDIs預(yù)防,完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，充分估計(jì)LC手術(shù)難度 術(shù)中高度重視，充分

43、注意操作細(xì)節(jié) ①高度責(zé)任心：避免過分追求速度、過于自信 ②膽囊三角精細(xì)解剖：認(rèn)清三管關(guān)系 ③三角區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊靠膽囊壺腹解剖處理 ④避免過度牽引 ⑤避免術(shù)中盲目止血損傷膽管 ⑥警惕肝外膽管和血管解剖異常 ⑦預(yù)防器械熱電效應(yīng)BDIS,LC BDIs預(yù)防,適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹 ①膽囊三角區(qū)由于長(zhǎng)期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無法辨認(rèn)解剖關(guān)系 ②Mirizzi綜合征的Ⅱ～Ⅳ型 ③胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，

44、或存在膽腸內(nèi)瘺 ④術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無法勝任當(dāng)前正在實(shí)施的手術(shù) ⑤術(shù)前漏診需外科處理的病變，而術(shù)者又沒有腹腔鏡下處理這種病變的能力 ⑥術(shù)中有不可控制的出血 ⑦術(shù)中紗布有膽汁或腸液染色．疑有膽管或腸道損傷,膽管損傷的隨訪,即使在膽道?？浦行?，膽管損傷確定性修復(fù)后仍有20％~30％的患者可能在術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)。未能及時(shí)診斷和治療膽管狹窄可繼發(fā)硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化等晚期并發(fā)癥，因而針對(duì)膽管損傷確定性修復(fù)治療術(shù)后的長(zhǎng)期

45、隨訪是必不可少的。,,2/3的狹窄復(fù)發(fā)出現(xiàn)在重建手術(shù)后的2~3年，80％發(fā)生在術(shù)后5年，因而隨訪3~5年通常被認(rèn)為能可靠地代表長(zhǎng)期預(yù)后。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括患者有無膽管炎發(fā)作，常規(guī)的肝功能檢查和各種影像學(xué)檢查。推薦意見24：膽管損傷確定性治療后應(yīng)至少隨訪3~5年，隨訪指標(biāo)應(yīng)包括常規(guī)的肝功能檢查和必要的影像學(xué)檢查，患者有無膽管炎發(fā)作的臨床癥狀。(弱。C級(jí)),告勉：（引用）,膽囊膽囊 真不好玩