骨科創(chuàng)傷患者vte預(yù)防治療

1、骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防與治療,中鐵二局集團中心醫(yī)院骨科 易龍,骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？VTE,什么是VTE ？靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的血流動力學(xué)障礙。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺動脈栓塞(pulmonary embolis

2、m, PE)。,VTE,在骨科、尤其是創(chuàng)傷骨科、尤其尤其是老年創(chuàng)傷骨科，則是發(fā)病率極高的人群。血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脫落到肺里！！此時會出現(xiàn)癥狀：1、突然氣短；2、當(dāng)吸一口氣或咳嗽時，胸痛或不適會惡化；3、感到頭暈或昏厥；4、脈搏加快；5、咳血。,VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。通常DVT發(fā)病初期是無臨床癥狀的，有些也會有腫脹、疼痛的癥狀。,下肢腫脹、瘀斑,VTE,DVT,PE,VTE,但

3、一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死后才會被確診，被稱為“沉寂的殺手”。,德國科學(xué)家Virchow提出了“血栓形成三要素”-維柯氏三角，即靜脈循環(huán)瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。,對于骨科患者來說，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個方面：,1、患者創(chuàng)傷組織損傷及炎性反應(yīng)造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變；2、肢體制動致血流瘀滯；3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準確篩查VTE，并給予針

4、對性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！,創(chuàng)傷骨折與VTE,骨折與VTE發(fā)生率,單側(cè)下肢骨折與DVT,下肢骨折與DVT,創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險因素,外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險因素,髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達80%,創(chuàng)傷與VTE,骨科手術(shù)患者VTE危險分級,VTE相關(guān)風(fēng)險因素,創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防,篩查,專家共識中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評分”能快速完成“DVT的排除診斷”。,RAPT評分即血栓風(fēng)險評估,DVT排除診斷流程圖,

5、D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預(yù)測值比較高！適合于排除血栓,D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標志性產(chǎn)物，其臨床診斷價值已得到普遍認同。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測等方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。雖然D-二聚體檢測已得到推廣普及，但在D-二聚體實際應(yīng)用中，仍存在一些對檢測參數(shù)的認識誤區(qū)，致使實驗室對一些檢測結(jié)果難以為臨床提供合理解

6、釋報告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標準單位D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。由于D-二聚體檢測的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實驗室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.參考區(qū)間的建立相對較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值,D二聚體的臨床應(yīng)用,D

7、二聚體,另外，有一些健康人群D-二聚體也會升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標，可能會誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。,DVT和PE的排除,1、目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除D

8、VT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU），提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進一步的檢查；3、D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。,DVT和PE的排除,DVT的臨床評估,PE的臨床評估,D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測,D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標。在溶栓治療中，D-二聚體含量

9、變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6h D-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后

10、對于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā),D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測,D-二聚體應(yīng)用的現(xiàn)狀,臨床實踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出

11、現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測對遠端血栓的敏感性低高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測的特異性較低(即針對某一疾病的診斷特異性)，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項目近年來對于D-二聚體陽性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后價值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內(nèi)D-二聚體的檢測呈現(xiàn)迅速增長的勢頭，與方法學(xué)、質(zhì)量

12、控制、標準化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯?外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測,術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測與D二聚體,D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則,D-二聚體,超聲檢查陽性預(yù)測值比較高！只適合確診，但不能排除,CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進一步檢查,那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手術(shù)就不能進行了嗎？共識提出了以下干預(yù)流程,對于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手

13、術(shù)”決定下一步治療方案：對于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。不管患者選擇何種治療方案，無抗凝禁忌癥的患者均需采取抗凝治療,預(yù)防,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進行。目前臨床推薦采用Caprini風(fēng)險評估模型，并根據(jù)評估分數(shù)來指導(dǎo)個體化VTE預(yù)防。血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。詳細內(nèi)容如下，具體應(yīng)用方法可參考中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,1、基本預(yù)防：,

14、手術(shù)操作精細；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢；對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動；                                 改變生活方式：戒煙酒等；術(shù)中術(shù)后適度補液，避免脫水,2、物理預(yù)防,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；

15、推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；只有在藥物預(yù)防禁忌時單獨應(yīng)用；應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌,3、藥物預(yù)防：三級預(yù)防 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,傳統(tǒng)的抗凝藥物主要包括普通肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素、間接Xa因子抑制劑等，但存在療效不明確、注射給藥不方便、副作用大等諸多臨床局限性。同時需要密切關(guān)注出血傾向。,目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班,目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——