創(chuàng)傷患者的診斷與處理

1、創(chuàng)傷患者的診斷處理,2018年5月28日秋扒鄉(xiāng)衛(wèi)生院 林彥飛,一、創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。隨著社會進步和科學技術的不斷發(fā)展，不少疾病已逐步得到有效控制，但創(chuàng)傷卻有增無減，已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，創(chuàng)傷越來越受到社會的廣泛關注，醫(yī)務人員更應該引起足夠重視。,二、分類1、按致傷因素分類：燒傷、冷傷（凍傷）、擠壓傷、刃器傷、火

2、器傷、沖擊傷、毒劑傷、核輻射傷及多種因素所致的復合傷等。2、按受傷部位分類：顱腦損傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、四肢傷和多發(fā)傷等。3、按受傷后皮膚完整性分類：,閉合傷-------受傷后皮膚保持完整無開放性傷口 如擠壓傷、挫傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內臟傷等。 開放傷-------受傷后皮膚破損者 如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷等。 開放傷再進一步根據(jù)傷道類型

3、分為：,貫通傷--------有入口，又有出口 盲管傷--------僅有入口，無出口 切線傷---------致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽狀損傷 反跳傷----------入口和出口在同一點 4、按傷情輕重分類：輕、中、重傷,三、病理1、局部反應：組織結構破壞或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙、病原微生物入侵及異物存留等。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應，病理過程與一般炎癥反應相同。2、全身反應：神經(jīng)內分泌系統(tǒng)變

4、化：下丘腦---垂體---腎上腺皮質軸和交感神經(jīng)---腎上腺髓質軸激活-------兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素分泌增加,腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)激活代謝變化：分解代謝狀態(tài)---表現(xiàn)為基礎代謝率增加，能量消耗增加，糖、脂肪、蛋白質分解加速，糖異生增加，負氮平衡狀態(tài)；水電解質代謝紊亂---水鈉潴留，鉀排出增多，鈣磷代謝異常。3、組織修復和創(chuàng)傷愈合：組織修復基本過程：局部炎癥反應期----細

5、胞增殖分化和肉芽組織生成期----組織塑形階段創(chuàng)傷愈合類型：一期愈合---多見于損傷輕、范圍小、無感染的傷口，特點：組織修復迅速，結構功能修復好。 二期愈合-----見于損傷重、范圍大、壞死組織多、常伴感染而未經(jīng)及時、正確處理的傷口。,影響愈合的因素：局部因素---傷口感染、局部血液循環(huán)障礙、采取的措施不當?shù)热硪蛩?--營養(yǎng)不良、大量使用細胞增生抑制劑、免疫功能低下及全

6、身性嚴重并發(fā)癥。4、創(chuàng)傷并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓塞綜合征、應激性潰瘍、凝血功能障礙、器官功能障礙等,四、創(chuàng)傷的診斷受傷史：受傷情況、受傷表現(xiàn)及演變過程、傷前情況體格檢查：全身情況（四大生命體征、意識、面容、體位姿勢等） 根據(jù)受傷史或某處突出體征 開放性損傷（仔細觀察傷口或創(chuàng)面、注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血形狀、外露組織、異物存留及傷道位置等）,輔助檢查：實驗室檢查、穿刺和導管檢查、X線、CT

7、、超聲等。手術探查：是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法。但必須嚴格掌握手術指征。創(chuàng)傷檢查的注意事項：發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停必須立即就地搶救。不能為了單純檢查而延誤搶救時機。檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查同時進行，勿因檢查加重損傷。,既應該重視癥狀明顯的部位，更應該仔細尋找比較隱蔽的損傷。如左下胸部肋骨骨折和脾臟破裂，肋骨骨折胸痛顯著，而脾臟破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果非常嚴重。切記接收批量傷員時，不可忽視異常安

8、靜的病人，因為異常安靜的病人多有窒息、深度休克或昏迷已不可能呼喚呻吟。一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥治療的過程中密切觀察，爭取盡早診斷。,五、創(chuàng)傷的處理（一）急救----目的是挽救生命，為后續(xù)治療爭取時間1、復蘇---心跳、呼吸驟?；颊撸偷匦姆螐吞K，心電檢測下電除顫，藥物除顫，并兼顧腦復蘇2、通氣---呼吸道阻塞，短時間可使患者死亡。原因：,頜面部、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔吐物和分泌物及異物阻塞氣道；頸

9、部血管傷形成血腫壓迫或氣管直接受損。重度顱腦損傷致傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或阻塞氣道。吸入性損傷時，候及氣道粘膜水腫肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷等呼吸道阻塞處理：-----手指掏出-----抬起下頜-----環(huán)甲膜穿刺或切開：防止損傷食管等組織,-----氣管插管-----氣管切開3、止血-----必須爭分奪秒出血判斷：出血性質有助于出血的處理動脈出血-----鮮紅色，速度快，呈間歇

10、性噴射狀；靜脈出血-----暗紅色，持續(xù)涌出；毛細血管損傷-----多為滲血，鮮紅色，傷口緩慢流出止血方法：指壓法----應急措施，簡便快捷，缺點效果有限，不易持久 加壓包扎法-----最為常用，包扎后患肢抬高，以利靜脈回流,填塞法----用于肌肉、骨端等滲血。止血帶法---用于四肢傷大出血，加壓包扎無法止血的情況：位置----傷口近心端用物----局部充氣式止血帶最好，副作用小，緊

11、急情況下也可應用橡皮管、三角巾或繃帶代替，但必須在止血帶下墊襯墊物。禁用細繩索、電線等細物注意事項---1.不必過緊，能止住血為度；2.每隔1小時放松2-3分鐘，松開時傷口處應加壓，使用不應超過4小時；3.注意標注上止血帶時間；,4.松開止血帶之前，應先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準備好止血器材，然后放松止血帶；5.止血帶使用時間過長，遠端肢體發(fā)生壞死者，應在原止血帶的近端加上新止血帶，然后行截肢術。4、包扎----目的保護傷

12、口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、止痛。用物有繃帶、三角巾、四頭帶等5、固定----目的是制動、減輕疼痛、避免骨折斷端損傷血管和神經(jīng)。固定前盡可能牽引傷肢和矯正畸形，固定于夾板或其他支持物上（可就地取材如用木板、竹竿、樹枝等）。固定范圍一般要包括骨折處遠和近端的兩個關節(jié)，既要牢靠，又不可過緊。如果缺乏材料，可行自體固定法（患肢固定于健肢）,6、搬運擔架或徒手搬運如遇房倒屋塌所致擠壓傷，禁止用拖、拽等方法，應該盡快清理患者周圍物體，

13、自體完全暴露后按一般方法轉運。脊柱損傷患者禁用背、抬等方法，應該2-3個人，采用平臺方法，保持脊柱在同一平面，懷疑有頸椎骨折的患者可應用頸托固定，應有專人拖住頭部，并適當牽引，眾人一塊用力把患者平抬到擔架上，避免脊髓損傷。,（二）進一步救治 傷員經(jīng)現(xiàn)場急救被送到救治機構后，即應對其傷情進行判斷、分類，然后采取針對性的措施進行救治。有時也需在現(xiàn)場或救護車上對傷員的傷情作出判斷。1.判斷傷情---目的是把需作緊急手術和心肺監(jiān)

14、護的傷員與一般傷員區(qū)分開。分3類：第一類：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、,窒息、開放性或張力性氣胸。需緊急手術。第二類：生命體征尚平穩(wěn)的傷員，如果不會立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察或復蘇1-2小時，爭取作好交叉配血及必要的檢查，同時作好手術準備。第三類：潛在性創(chuàng)傷，性質不明確，有可能需要手術治療，應密切觀察，作進一步檢查。2.呼吸支持---維持呼吸通暢，必要時氣管插管或氣管切開。提供有效的氧供。,張力性氣胸---

15、------穿刺排氣或閉式引流開放性氣胸---------封閉傷口后行閉式引流多根肋骨骨折引起反常呼吸------先用棉墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動，再行肋骨固定3.循環(huán)支持------- 目的是積極抗休克，恢復有效循環(huán)血容量。對休克或循環(huán)不穩(wěn)定的傷員應建立一條以上靜脈輸液通道，必要時鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺，或周圍靜脈切開插管。,擴容基礎上，酌情應用血管活性藥物對髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸

16、液，以免傷處出血增加。心搏驟停----胸外心臟按壓，藥物或電除顫。心包填塞----心包穿刺抽血4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療不影響疾病觀察情況下用藥物止痛、鎮(zhèn)靜。5.防治感染----遵循無菌術原則，使用抗菌藥物。開放性傷口應用破傷風抗毒素針。,6.密切觀察-----生命體征監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理7.支持治療-----維持水電解質和酸堿平衡，保護重要臟器功能，營養(yǎng)治療。,（3）閉合性創(chuàng)傷的處理淺表軟組織挫傷----物理療法，早期冷

17、敷，12小時后熱敷或紅外線治療，或包扎制動閉合性骨折或脫位----先復位，再固定頭、頸部、胸部、腹部閉合性創(chuàng)傷，有可能造成深部組織器官損傷，甚至危及生命，必須仔細檢查以免漏診。,（3）開放性創(chuàng)傷的處理擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷可以非手術處理，其他的開放性傷口需手術處理。淺表的小刺傷----多有木刺、莊稼刺條、縫針刺傷引起，可能引起感染（如指頭炎），甚至異物存留，不可忽視，直接壓迫3-5分鐘即可止血，后應用碘伏原液涂擦，無菌敷料

18、包扎，保持局部干燥1-2天，換藥。傷口內有異物存留，應設法拔出，然后消毒包扎。,淺部切割傷----多有刀刃、玻璃碎片、鐵片等損失造成。一般的皮膚、皮下組織傷口（直徑1cm左右，創(chuàng)緣整齊），先用等滲鹽水清理，后用碘伏消毒外周皮膚，蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂抹碘伏，外加敷料包扎。定期換藥。,一般傷口處理開放性傷口常有污染，應行清創(chuàng)術，目的變污染傷口為清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造條件，6-8小時內清創(chuàng)，頭面部時間可適當延長。

19、爭取達一期愈合。步驟：1.無菌敷料覆蓋傷口，無菌刷和肥皂液清洗傷口周圍皮膚2.去除傷口敷料后取出明顯可見的異物、凝血塊、組織碎片，生理鹽水反復沖洗。,3.常規(guī)消毒鋪巾4.沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，必要時擴大傷口，肢體部位應沿縱軸切開，經(jīng)關節(jié)部位切口應作S形切開。5.由淺至深，切除失活組織，清除血腫、凝血塊和異物，遇損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進行修復或僅用周圍組織掩蓋。6.徹底止血，再次用生理鹽水反復沖洗傷口，污染重者應用3

20、%過氧化氫溶液沖洗，后應用生理鹽水沖洗。7.徹底清創(chuàng)后，傷后時間短和污染輕的傷口可縫合，縫合不宜過緊、過密。術后包扎，必要時固定。,傷口污染較重或傷后時間超過8-12小時，尚未發(fā)生感染，皮膚縫線暫不結扎，傷口內放置鹽水紗條引流，24-48小時后傷口仍無明顯感染者，可結扎縫線使創(chuàng)緣對合。如果傷口感染，則取下縫線按感染傷口處理。,感染傷口處理等滲鹽水或呋喃西林紗條敷在傷口內，引流膿液促進肉芽組織生長。肉芽組織生長良好時，膿液較少，表面呈