創(chuàng)傷患者的處理

1、1,,嚴重創(chuàng)傷患者的急診救治,,2024/3/17,2,,,2024/3/17,3,,,,2024/3/17,,,,2024/3/17,8,,,2024/3/17,9,,,2024/3/17,10,,,,,2024/3/17,12,,,2024/3/17,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/17,22,,2024/3/17,23,2024/3/17,24,本講座內(nèi)容,2024/3/17,25,病例資料,男性，3

2、2歲，酒后駕車與大貨車追尾于某日21：30分由120送來， 22：00時家屬才趕到查體: 醉酒，衣服上有嘔吐物，檢查不合作，不停地說話。BP120/68mmHg，P90次/min，呼吸尚平穩(wěn)，上眼瞼、下頜部有裂傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。胸部擠壓試驗（-），未查到骨擦音和特殊異常。腹軟，腹查未見明顯異常處理:目前病人生命體征尚平穩(wěn)，病人不合作，暫讓其“自然醒酒”,2024/3/17,26,病歷資料,23：30眼科會診 意識欠

3、清晰，查體不配合，血壓120/68 mmHg，行右上瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。0：10，患者在進行清創(chuàng)縫合時突然出現(xiàn)大量嘔吐，繼而呼吸停止、意識喪失0：15 急推入搶救室，顏面口唇青紫。脈搏0，呼吸0，血壓0。即刻給予氣管插管，同時給予胸外心臟按壓及開放靜脈通道，并及時給予吸痰2：50予胸外按壓持續(xù)2個半小時搶救無效宣布臨床死亡,2024/3/17,27,處理結(jié)果,家屬認為:在寒冷的天氣，醫(yī)護人員對醉酒傷者置之不理達1個小時，沒有進行必要

4、檢查和積極救治，嚴重忽視對傷情的處理，以致發(fā)生死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系而要求賠償法院裁定：鑒于傷者酒后駕車發(fā)生交通事故，有致臟器嚴重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對其創(chuàng)傷嚴重程度不了解，診療存在嚴重不當，考慮醫(yī)療過失在傷者死亡中的參與度50%,2024/3/17,28,本講座內(nèi)容,2024/3/17,29,創(chuàng)傷流行病學,全球病死率的7%，第三大死亡原因45歲以下人群死亡的首要原因，65歲以下人群死亡的第四位原因我國每年死于各類創(chuàng)傷

5、的總?cè)藬?shù)為70萬，在人口死因構(gòu)成中占第四位,2024/3/17,30,我院創(chuàng)傷患者的來源,受傷后自行來診或由家屬送來由外院經(jīng)過初步處理后轉(zhuǎn)來由120或999送來由民警送來“來診時間和數(shù)量的不確定”,,多較危重,,,2024/3/17,32,我院創(chuàng)傷患者的種類,交通傷打架斗毆傷，包括鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它,2024/3/17,33,創(chuàng)傷患者的死亡高峰- Trimodal distribution,來診前已死亡死亡

6、發(fā)生在受傷現(xiàn)場-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時死亡強調(diào)“黃金一小時”-血管損傷的出血經(jīng)過初步復蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭,2024/3/17,34,黃金一小時（Golden hour）,一戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時內(nèi)得到救治，病死率是10%；若到傷后8小時才得到救治，那么死亡率高達75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個里程碑”,2024/3/17,35,黃金一小時（Golden hour）,考萊提出著名的

7、“黃金一小時”理念,在生存與死亡之有一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴重，那么只有在這1小時內(nèi)得到救治才有可能爭取生存，否則在最初那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是致命和不可恢復的了,There is a golden hour between life and death. If you are critically injured you have less than 60 minutes to survive. You migh

8、t not die right then; it may be three days or two weeks later -- but something has happened in your body that is irreparable. - R Adams Cowley,2024/3/17,36,分 診（Triage）,來源于法語Trier，起源于戰(zhàn)爭時期的傷員檢診分診的目的：誰先看病合理的分配 醫(yī)療資

9、源,2024/3/17,37,分 診（Triage）,資深護士2-5分鐘完成，按“來診時間”順序 職責：1.初步判斷創(chuàng)傷的輕重 2.登記患者的一般信息有待改進：應(yīng)按“病情輕重”決定患者的就診順序,,,外科診室,搶救間,2024/3/17,38,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patie

10、nt),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,2024/3/17,39,,Cape分診評估表,,,,,,,得分 3

11、 2 1 0 1 2 3,活動 步行 輔助 擔架 不能活動,呼吸 <9 9-14 15-20 21-29

12、 ≥30,心率 <40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130,收縮壓 <70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200,體溫 <35 35-38.4 ≥38.5,反應(yīng)

13、 警覺 聲音 疼痛 無反應(yīng),Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-153,2024/3/17,40,病人的危險分層-ESI,2024/3/17,41,有些患者可以等,有40%左右患者無需急診處理，為“Non-urgent ”患者按病情輕重順序接診，“先來后到”

14、次之非急診患者必須等，但要提供等待區(qū)域，并標明投訴電話：如939206，939406安排專人每30分鐘評估候診患者的病情,2024/3/17,42,高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）,1980年由美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會制定是世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷救治指南創(chuàng)傷救治史的“第二個里程碑”,2024/3/17,43,急診醫(yī)生的首要任務(wù)-評估,認識、判斷患者的危重程度-“第一眼”體溫、脈搏、呼吸、血壓神志、瞳孔、尿量、面色盡早意識到患者病情

15、的變化-“再一看….”最體現(xiàn)一位急診醫(yī)師的水平第一時間實施決定性的干預(yù)措施做好心理準備及時調(diào)動各方力量,2024/3/17,44,創(chuàng)傷患者的初步評估,A,B,C,D,E,F,氣道Airway,呼吸Breath,循環(huán)Circulation,致殘Disability,暴露ExposureEnvironment,FAST,,2024/3/17,45,創(chuàng)傷患者的初步評估,立即識別并處理可危及生命的情況 例如： 活動

16、性出血 止血 張力性氣胸 放氣 呼吸道梗阻 插管牢記“保護頸椎”,,,,2024/3/17,46,創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道,氣道Airway,2024/3/17,47,人類閉氣記錄,2007年2月10日德國漢堡的潛水員湯姆·西塔斯 15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得·科拉特16分32秒 2008

17、年4月30日美國魔術(shù)師大衛(wèi)·布萊恩 17分04秒,2024/3/17,48,創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道,判斷的要點：患者能否講話？胸腹部呼吸動作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？在保護頸椎的前提下建立和維持人工氣道,2024/3/17,49,呼吸道管理的目的,吸入O2，呼出CO2避免血液或反流的胃內(nèi)容進入下呼吸道。,2024/3/17,50,創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道,開

18、放通氣道的措施手法:仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺穩(wěn)定的人工氣道,2024/3/17,51,患者發(fā)生氣道阻塞的機制,2024/3/17,52,穩(wěn)定的人工氣道,定義： “放置在氣道內(nèi)的管道，球囊已經(jīng)充氣”種類經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開置管,2024/3/17,53,建立穩(wěn)定通氣道的指征,呼吸停止?jié)撛诘倪M行性的通氣道喪失 1.面部燒傷 2.頭頸部損傷-

19、血腫壓迫 3.誤吸或呼吸道梗阻的風險意識水平的改變（GCS≤8）氣道保護性反射下降面罩通氣不能達到要求持續(xù)維持通氣道困難,過分謹慎就是失誤！,2024/3/17,54,建立穩(wěn)定通氣道的指征,有一位經(jīng)驗豐富德高望重的醫(yī)生說過： “我從來沒有因為給患者進 行了氣管插管感到遺憾， 但會對沒有為患者進行插 管感到抱歉”,2024/3/17,55,建立穩(wěn)定通氣道后的評估,通過以下方法

20、確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳測定胸片,2024/3/17,56,創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸,呼吸Breath,2024/3/17,57,1968年 普利策獎--生命之吻,2024/3/17,58,創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸,關(guān)鍵問題患者的“換氣”是否足夠患者的“氧合”是否充分如何評估胸壁的運動聽診雙側(cè)呼吸音是否一致脈氧（不適用于一氧化碳中毒、貧血、低溫等）動脈血氣,2024/3/1

21、7,59,換 氣,氣體無法到達肺臟或肺無法膨脹影響充足換氣的創(chuàng)傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸大量血胸,2024/3/17,60,氧 合,氣體充分交換的障礙，通氣血流比例失調(diào)要關(guān)注其他與創(chuàng)傷相關(guān)的醫(yī)學原因燒傷合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有嚴重創(chuàng)傷患者都給氧,2024/3/17,61,創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán),循環(huán)Circulation,2024/3/17,62,創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán),關(guān)鍵問題有無脈搏

22、有無活動性出血如何評估意識水平皮膚的顏色和溫度動脈搏動、心率持續(xù)心電監(jiān)護,2024/3/17,63,2005普利策獎--緊急搶救,2024/3/17,64,全民教育,2024/3/17,65,出 血,創(chuàng)傷的主要致死原因外傷后可預(yù)防死亡的首位外傷患者低血壓應(yīng)首先考慮低血容量處理：直接壓迫、包扎等補液反復的再評估,2024/3/17,66,評估循環(huán)時應(yīng)注意,以下幾種情況失血后心率不一定增快老年人代償能力有限兒童

23、和運動員生理儲備充分服用藥物的患者（例如：倍他樂克）,2024/3/17,67,創(chuàng)傷患者的初步評估-致殘,致殘Disability,2024/3/17,68,致 殘,快速的神經(jīng)科查體意識狀況對語言和疼痛刺激有無反應(yīng)瞳孔對光反射GCS量表評分持續(xù)再評估,2024/3/17,69,創(chuàng)傷患者的初步評估-暴露,暴露Exposure,2024/3/17,70,暴 露,需要將患者徹底暴露徹底的查體觀察傷口，有時需剃頭檢查后

24、馬上為患者蓋上被子防止低體溫保護隱私,2024/3/17,71,創(chuàng)傷患者的初步評估,FASTFocused abdominal sonography in trauma,2024/3/17,72,急診超聲意義,沒有其它的技術(shù)能如此有效的改變急診醫(yī)療的工作方式如果沒有超聲，會有越來越多的患者選擇其它的醫(yī)院；超聲可以讓急診醫(yī)生在任何時間方便的去處理一些緊急病癥，超聲可以精確的解釋醫(yī)生想要了解的患者病情,2024/3/17,73,FA

25、ST技術(shù),包括4個檢查視野劍突下肝腎隱窩脾腎間隙盆腔,2024/3/17,74,肝腎間隙積液,2024/3/17,75,肝腎間隙積液,2024/3/17,76,脾周積液,2024/3/17,77,盆腔游離液體,2024/3/17,78,創(chuàng)傷患者的初步評估-重復,A,B,C,D,E,F,氣道Airway,呼吸Breath,循環(huán)Circulation,致殘Disability,暴露ExposureEnvironment,

26、FAST,,2024/3/17,79,初步評估的補充,監(jiān)護持續(xù)心電監(jiān)護生命體征脈氧導管尿管胃管吸氧管,2024/3/17,80,創(chuàng)傷患者的二次評估,詳細的病史A 過敏史M 服用藥物P 既往史/是否懷孕L 末次進食時間E 受傷的時間、經(jīng)過和機制完整的查體“head to toe”檢查每一個身體通向外部通道的出口完整的神經(jīng)科查體,2024/3/17,81,查體-頭部,意識狀態(tài)：GCS評分完整的

27、神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷、變形瞳孔-大小、對光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔,2024/3/17,82,查體-頸部,在固定的患者頭部和頸部的情況下打開頸托視診頸前部檢查氣管位置觸診頸后部再次應(yīng)用頸托,2024/3/17,83,查體-胸部,胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動度是否對稱觸診胸壁情況-擠壓試驗聽診肺部和心臟,2024/3/17,84,查體-腹部,腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦、局

28、限性膨隆觸診腹部軟硬、有無壓痛、反跳痛聽診腸鳴音情況,2024/3/17,85,查體-背部,注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用 “滾圓木”的方法改變患者的體位,2024/3/17,86,查體-會陰部,尿道口有無血跡、有無小便失禁必要時進行陰道檢查肛檢肛門口有無血跡有無大便失禁直腸指診有無血跡及觸痛,2024/3/17,87,查體-四肢,皮膚顏色四肢的全面觸診-溫度、有無畸形軟組織損傷

29、的評估各關(guān)節(jié)活動范圍-包括主動和被動觸診脈搏和毛細血管再充盈時間肌力,2024/3/17,88,創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查,最基本的輔助檢查-術(shù)前檢查血型血常規(guī)凝血四項血清八項血生化胸片心電圖,2024/3/17,89,創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查,較特殊的輔助檢查CT血管造影尿道造影血管的三維重建,,僅在患者生命體征穩(wěn)定的前提下才可以進行！?。?2024/3/17,90,檢查過程中的風險,患者病情危重，不

30、方便或不允許搬動如帶著呼吸機的患者、嚴重休克患者等搬運過程有可能增加患者的負擔和痛苦如主動脈損傷、臟器血腫等增加交叉感染的風險,2024/3/17,91,定義：針對個體患者，在檢測對象床旁即刻檢驗并獲取實驗結(jié)果?！傲⒌瓤扇　卑l(fā)展歷程 1500年 用螞蟻發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，最原始的POCT 1959年 Edmonds以試紙法檢測血糖和尿糖，現(xiàn)代POCT 1995年 美國臨床實驗室標準化委員會發(fā)表了床邊體外診斷檢驗導則

31、，對POCT進行了規(guī)范 目前 歐美、日本迅速發(fā)展，我國的發(fā)展方向,床旁快速檢驗系統(tǒng)（point-of-care test，POCT）,2024/3/17,92,我院急診科檢驗、檢查時間,急診科自己完成的檢查動脈血氣 約10分鐘快速血糖 約5分鐘床旁心電圖 約5分鐘床旁胸片、臥位腹部平片 約30分鐘,2024/3/17,93,我院急診科檢驗、檢查時間,需要其它科室輔助的重要檢查所需的時間（Turnaround t

32、ime，TAT）血生化 約90分鐘血常規(guī) 約15分鐘床旁超聲 約30分鐘頭胸腹CT平掃 約30分鐘腹部CT增強掃描加血管三維 重建 約90分鐘,2024/3/17,94,本講座內(nèi)容,2024/3/17,95,原則-先救命，后辨病,病情緊急，缺乏臨床資料，無法細致辨病先處理威脅生命的情況-穩(wěn)定生命體征“四重最” 最大可能的穩(wěn)定生命體征-救命 最大限度的保護臟

33、器功能-保護器官 最全面的恢復肢體功能-恢復功能 最快速獲得輔助檢查結(jié)果-獲得證據(jù) 先射擊，后瞄準,2024/3/17,96,原則-先救命，后辨病,判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,2024/3/17,97,創(chuàng)傷患者的緊急處理,止血包

34、扎固定變開放為閉合開放性氣胸腹部開放性損傷,2024/3/17,98,快速識別休克的嚴重程度,2024/3/17,99,失血量與生命體征的變化關(guān)系,2024/3/17,100,失血量和氧代謝,,2024/3/17,101,休克患者的液體復蘇,立即建立2-3條液體輸 入通道對需輸入大量液體或血 液者，應(yīng)注意對輸入的 液體或血液加溫,2024/3/17,102,液體復蘇的發(fā)展,立即液體復蘇 1960年（Stay

35、and treat 就地搶救） 休克→大容量輸液→正常血壓延遲液體復蘇 近10多年（Scoop and run 卷起就跑） 血壓提升→出血、血液稀釋、體溫下降、凝血障礙 出血未被控制前不進行液體復蘇，先轉(zhuǎn)運。限制性液體復蘇 2003 年（Treat and run 邊治邊走） 是一種折中的低度干預(yù)復蘇策略

36、 意識清楚、脈搏有力→不輸液 （permissive hypotension） 意識水平降低、脈搏微弱→輸液（80-85mmHg）,2024/3/17,103,輸液通道的建立,外周靜脈中心靜脈-鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈骨髓腔-脛骨內(nèi)側(cè)、肱骨大結(jié)節(jié)、腓骨遠端,有時需要建立多條輸液通路,2024/3/17,104,骨髓腔輸液,淺表靜脈穿刺存在的問題在院前和院內(nèi)所有病人中，大約5-10%建立血管通路非常困難中心靜

37、脈插管存在的問題要求專業(yè)熟練人員操作耗時相對較長,2024/3/17,105,目前其應(yīng)用已列入各種指南,美國心臟學會（AHA），歐洲復蘇委員會（ERC）、國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR），建議在急診過程中，建立血管通路時應(yīng)該盡早考慮使用，而在成人心搏驟停時要作為首選。2005年的國際心肺復蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南以及我國高等學校教材《急診醫(yī)學》中也推薦為復蘇的給藥途徑之一。,2024/3/17,106,適應(yīng)證,心臟驟

38、停燒傷大量傷員癲癇中心靜脈插管的過渡,2024/3/17,107,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,108,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,109,骨髓腔輸液在創(chuàng)傷患者的應(yīng)用,2024/3/17,110,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,111,藥物輸注的選擇,可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物輸入藥物的劑量？骨髓腔內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的,2024/3/17

39、,112,輸入藥物可快速進入血液循環(huán),2024/3/17,113,輸入液體的選擇,目的是恢復有效循環(huán)血量可用天然或人工膠體液或晶體液，首選生理鹽水、林格氏液，不宜選葡萄糖注意保持凝血機制正常或基本正常注意晶、膠體比例，血液的合理應(yīng)用，必要時輔用血管活性藥物,2024/3/17,114,創(chuàng)傷休克的復蘇目標,心率0.5ml/kg/h,2024/3/17,115,液體復蘇需注意的問題,腹腔間隙綜合征急性肺水腫急性心力衰竭凝血障礙

40、低體溫,2024/3/17,116,特殊人群要特殊處理,三無人員的處理（個人信息、家屬、錢）兒童（獨生子女）殘疾人員（特殊人群）VIP人員,2024/3/17,117,要有法律意識,現(xiàn)在的病人，將來的“原告”你所說的每一句話，將來就是法庭上的證詞你所寫的每一行字，將來就是法庭上的證據(jù) “并非聳人聽聞”,2024/3/17,118,履行知情同意,是以人為本的具體體現(xiàn)多和患者家屬交流，使之明白親人的

41、確切病情法律認可的代理人順序是：病人自己配偶成年子女父母任何親屬治療病人的醫(yī)療機構(gòu)舉薦的人員法律界定的特種關(guān)懷專業(yè)人員,2024/3/17,119,提高醫(yī)患溝通的技巧,交代病情,醫(yī)患溝通,≠,防止我們成為被告而采取的行動,實現(xiàn)對病情共同了解，達成一致,1.知道溝通的目的2.選擇合適的時機、地點3.致謝,2024/3/17,120,急診創(chuàng)傷患者的去向,出院留觀-由急診科收治住院立即手術(shù)轉(zhuǎn)院,,由急診科或相關(guān)科室

42、收治,2024/3/17,121,本講座內(nèi)容,2024/3/17,122,本例患者的特點,酒后駕車與大貨車相撞由120送來診，家屬未到來診時血壓正常，心率快，躁動、話多，頭面部有輕微皮膚裂傷醫(yī)生讓其自然醒酒傷者最后死亡，未做尸檢,2024/3/17,123,補充資料,2024/3/17,124,傷者的最后診斷,多發(fā)傷，創(chuàng)傷失血性休克胸骨、肋骨多發(fā)骨折、雙側(cè)胸腔積血（尸表檢驗）頭面部多處皮膚軟組織挫裂傷（尸表檢驗）乙醇中毒（

43、乙醇含量為156.80 mg/100 ml）,2024/3/17,125,關(guān)于酒后駕車,酒駕，20mg/100ml1罐啤酒，2兩紅酒，半兩56度白酒醉駕， 80mg/100ml4罐啤酒，4兩紅酒，一兩半36度白酒安全起見，喝大酒后24小時再開車吧,2024/3/17,126,本案醫(yī)生存在的過失,忽視醉酒對診治的不良影響，沒有仔細詢問病史、檢查傷者身體，沒有進行積極檢查輔助診斷或排除嚴重創(chuàng)傷對傷情進展不注意觀察，間隔1個半小時沒