非骨科手術(shù)病人vte預(yù)防的推薦意見(jiàn)概要

1、非骨科手術(shù)病人VTE預(yù)防的推薦意見(jiàn)概要,,第一例有詳細(xì)記載的DVT,,在診斷后的1個(gè)月內(nèi)，6％的DVT患者死亡，12％的PE患者死亡,在美國(guó)每年首次VTE的發(fā)生率為 ~100 /100,000,VTE 是一個(gè)很常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)15歲以下，發(fā)生率為5/100,000 80歲，發(fā)生率為500/100,000,位列第3位的心血管疾病1在美國(guó)每年導(dǎo)致約 ~300,000例死亡，在歐洲每年導(dǎo)致 500,000例死亡2

2、,3成人不明原因死亡排名第二,Goldhaber SZ Am Coll Cardiol. 1992;19:246-247 Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:910Cohen AT. Poster ISPOR 8th, 2005,VTE的后果和并發(fā)癥,增加未來(lái)復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)第一年VTE的復(fù)發(fā)率為3-10%1 慢性血栓后綜合征 (PTS)致死性肺栓塞 (P

3、E)10％的醫(yī)院死亡是由PE導(dǎo)致的4慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓 (PH)明顯增加致殘風(fēng)險(xiǎn)并降低生活質(zhì)量治療費(fèi)用增加相當(dāng)大的醫(yī)療支出1,3,4,Kearon C. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I22?I30. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764.Ginsberg JS, et al. Arch Intern Med. 2000;160

4、:669?672.House of Commons Health Committee 2005,Pulmonary embolus,Deep Venous Thromboembolism (DVT),,1846年，35歲的Rudolf Virchow描述了與靜脈血栓發(fā)生有關(guān)的三因素：血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)VIRCHOW 三角100多年來(lái)成為長(zhǎng)久的話題,,省立醫(yī)院 GRJ,6,從深靜脈血栓形成到肺動(dòng)脈栓塞,栓子,血栓,遷

5、移,溶解/機(jī)化,擴(kuò)展,,,,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.,85％血流通過(guò)深靜脈回流心臟僅15％通過(guò)淺靜脈回心,肺動(dòng)脈及其分支：右室的出口,,圖示蘭色箭頭方向?yàn)榉蝿?dòng)脈血流方向，但實(shí)際上是靜脈血急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓、右心失代償、右心擴(kuò)大，可出現(xiàn)急性肺源性心臟病慢性進(jìn)展的PTE可表現(xiàn)為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,肺血栓栓

6、塞癥（PTE）,其他栓塞：羊水栓塞、空氣栓塞等,深靜脈血栓 （DVT）,靜脈血栓栓塞癥(VTE),肺動(dòng)脈栓塞(PE),,,,,肺血栓栓塞：兩個(gè)病的交匯,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（ACCP9）,2012年2月7日頒布 刊登在《Chest》2月supplement,血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議,ACCP9支持證據(jù)的方法學(xué)力度,Grade 1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦

7、（文中用詞為推薦或不推薦）Grade 2（2級(jí)推薦）對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C,,對(duì)于接受和腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低（<0.5%；Rogers評(píng)分，<7；Caprini評(píng)分，0）的患者，除盡早下床活動(dòng)外，我們推薦不給予特殊的藥物（1B級(jí)）或機(jī)械（2C級(jí)）性預(yù)防措施對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且VT

8、E發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（～1.5%；Rogers評(píng)分，7-10；Caprini評(píng)分，1-2）的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇充氣加壓（IPC），優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE中度風(fēng)險(xiǎn)（～3.0%；Rogers評(píng)分，10；Caprini評(píng)分，3-4）、但沒(méi)有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議低分子肝素（LMWH）（2B級(jí)）、低劑量普通肝素（LDUH）（2B級(jí)）、或機(jī)械預(yù)防（首選IPC）（2C級(jí)），優(yōu)于

9、不給予預(yù)防 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE中度風(fēng)險(xiǎn)（3.0%；Rogers評(píng)分，>10；Caprini評(píng)分，3-4）、同時(shí)伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)或一旦出血后果十分嚴(yán)重的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（～6.0%；Caprini評(píng)分，≥5）、但沒(méi)有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們推薦LMWH（1B級(jí)）或LDUH（1B級(jí)）藥物預(yù)防優(yōu)于不給予預(yù)防。

10、我們建議在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上同時(shí)給予彈力襪（ES）或IPS等機(jī)械預(yù)防措施（2C級(jí)）對(duì)于VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒(méi)有其他大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級(jí)）,,對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)或一旦出血后果十分嚴(yán)重的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開(kāi)始給予藥物預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于接受

11、普腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（6.0%；Caprini評(píng)分，≥5）、且有LMWH和普通肝素禁忌癥或沒(méi)有藥物供應(yīng)、且沒(méi)有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予低劑量阿司匹林（2C級(jí)）、 *****、或機(jī)械預(yù)防（首選IPC）（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防,,對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者，我們建議不能將下腔靜脈（IVC）過(guò)濾器作為VTE的初級(jí)預(yù)防措施（2C級(jí)）對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者，我們建議不應(yīng)進(jìn)行定期靜脈加壓超

12、聲波檢查（VCU）,,對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且術(shù)后處理不復(fù)雜的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選最優(yōu)配置的IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）或藥物預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且因一項(xiàng)或多項(xiàng)非出血性手術(shù)并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者，我們建議在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加LDUH或LMWH藥物預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE中度風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)期間沒(méi)有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH（2B級(jí)），LMWH（2B級(jí)）或機(jī)械預(yù)防,優(yōu)選I

13、PC（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)期間沒(méi)有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH（1B級(jí)）或LMWH（1B級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防。另外，我們建議應(yīng)在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上增加ES或IPC機(jī)械預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、且伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選最優(yōu)配置的IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開(kāi)始給予藥物預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于接受開(kāi)顱術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首

14、選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）或藥物預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于接受開(kāi)顱術(shù)、且伴VTE極高度風(fēng)險(xiǎn)（如，因惡性腫瘤行開(kāi)顱術(shù)）的患者，我們建議，一旦充分止血且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于接受脊柱手術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防（首選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)），普通肝素（2C級(jí)）或LMWH（2C級(jí)）,,對(duì)于接受脊柱手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（包括惡性腫瘤或前后聯(lián)合入路手術(shù)）的患者，我們建議，一旦充分止血且出

15、血風(fēng)險(xiǎn)降低，則在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們建議給予LDUH（2C級(jí)），LMWH（2C級(jí)）或機(jī)械預(yù)防（首選IPC）（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防,,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（包括急性脊髓損傷、外傷性腦損傷和脊柱手術(shù)治療）的患者，我們建議，如果沒(méi)有下肢損傷的禁忌癥，則在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上增加機(jī)械預(yù)防（2C級(jí)）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且有LMWH和LDUH禁忌癥的患者，如果沒(méi)有下肢損傷的禁忌癥，我們建議機(jī)械預(yù)防（

16、首選IPC）優(yōu)于不給予預(yù)防（2C級(jí)）。如果出血風(fēng)險(xiǎn)降低或肝素用藥的禁忌癥消失，我們建議增加LMWH或LDUH藥物預(yù)防（2C級(jí)）,,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們建議不應(yīng)將IVC過(guò)濾器作為VTE的初級(jí)預(yù)防措施（2C級(jí)）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們建議不應(yīng)定期進(jìn)行VCU檢查（2C級(jí)）,,急性DVT的患者，我們建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息（2C級(jí)對(duì)于發(fā)生下肢）說(shuō)明：如果水腫和疼痛很嚴(yán)重，下床活動(dòng)的時(shí)間可能要推遲。正如第4.1節(jié)所述，我們建議對(duì)此類患

17、者采取加壓療法對(duì)于大部分存在上肢DVT相關(guān)中心靜脈導(dǎo)管患者，如果導(dǎo)管還通暢或?qū)?lái)還需要使用，我們建議不要拔除導(dǎo)管（2C級(jí)）,,對(duì)于存在上肢DVT相關(guān)中心靜脈導(dǎo)管且已拔除患者，如果患者沒(méi)有癌癥，我們建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間的治療（1B級(jí)），如果患者合并癌癥，我們的建議也是如此（2C級(jí)）對(duì)于上肢DVT相關(guān)的中心靜脈導(dǎo)管但未拔除患者，如果患者合并癌癥，我們推薦在靜脈導(dǎo)管留置期間持續(xù)使用抗凝治療，而非治療3個(gè)月后停藥（1C級(jí)），

18、如果患者沒(méi)有癌癥，我們的建議也是如此（2C級(jí)）對(duì)于與上肢DVT不相關(guān)中心靜脈導(dǎo)管或癌癥的患者，我們推薦為期3個(gè)月的抗凝治療而非更長(zhǎng)時(shí)間的治療（1B級(jí),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,Rogers評(píng)分表 Caprini評(píng)分表--VTE高危評(píng)分表 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,推薦的肺栓塞診斷策略,,D-二聚體,肺部MSCT,其他尋因檢查,正常,升高,無(wú)肺栓塞,肺栓塞,無(wú)肺栓塞,,可疑患者： EKG.心超.心臟片,↘,↘,↘,↘,↙,↙,↙,↙,

19、評(píng)估,篩查,確診,尋因,,,,VTE診斷為何用 D-二聚體？,D-dimer對(duì)VTE具有高度敏感性所有急性VTE患者D-dimer均升高D-dimer低于閾值的患者不大可能存在急性VTE陰性預(yù)測(cè)值較高 ? 適于做除外診斷對(duì)低—中度疑似PE患者意義大D-dimer陰性對(duì)高度疑似者無(wú)排除診斷價(jià)值D-dimer 對(duì) VTE具有中度特異性凝血激活及纖維蛋白溶解也存在于其他異常狀態(tài)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低 ? 不適于 確定診斷 對(duì)高度疑

20、似PE患者不需要查D-dimer，診斷價(jià)值不大,當(dāng)PE可能性分兩個(gè)等級(jí)時(shí)，高敏檢測(cè)法陰性者，均可排除PE低-中度危險(xiǎn)的患者； 而中敏感法檢測(cè)陰性者，則只可能排除PE臨床可能性為低度者,中敏：乳膠免疫比濁法,高敏：全自動(dòng)（快速定量ELISA）ELFA,肺栓塞心電圖：右室負(fù)荷增加的征象,發(fā)病前,發(fā)病時(shí),超聲心動(dòng)圖 :敏感性、特異性80-90%,是評(píng)價(jià)右室功能不全的最重要技術(shù)方法無(wú)創(chuàng)性，簡(jiǎn)便易行是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的首選檢查（

21、床邊）直接征象：右房、室血栓。肺A主干及分支栓塞間接征象：右室擴(kuò)大，室間隔左移。左心室腔變小，呈“D”字形。右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺A增寬。三尖瓣反流，肺A壓增高右室/左室 >0.6；三尖瓣返流流速峰值>25m/s。其敏感性93%，特異性81%肺A壓嚴(yán)重升高：其敏感性48%，特異性98%,MSCT/MDCT肺動(dòng)脈 ：敏感性特異性超過(guò)90%,評(píng)價(jià)：首選、最常用、革命性的診斷方法特異性86-100%，敏感性80-95%（肺動(dòng)脈

22、亞段及遠(yuǎn)端栓塞）無(wú)創(chuàng)、診斷率高。急癥尤有價(jià)值。可替代造影一線檢查方法：鑒別，評(píng)估病情、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效直接征象：半月形，環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征間接征象：主肺動(dòng)脈，左右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺失，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈“馬賽克”征。肺梗死灶及胸膜改變等中央型PE：100%敏感性與特異性肺段PE者：敏感性98%（91%-100%），特異性97%（78%-100%）對(duì)肺段以下的

23、外周PE尚有不足，但栓塞率僅6%,充盈缺損(新鮮血栓),PE臨床表現(xiàn)多種多樣：關(guān)鍵是警惕性,肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)癥狀多樣，輕重不等，表現(xiàn)懸殊取決于栓子阻塞肺動(dòng)脈的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范圍）、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)還可與原有存在的其他基礎(chǔ)疾病癥狀重疊,可能肺栓塞的一些臨床線索,肺炎輕而呼吸困難重高血壓冠心病而表現(xiàn)右心功能不全為主癥狀與心肺體征不相稱呼吸困難或心衰明顯，但患者可以平臥抗感染、糾心衰治療