vte的危險因素和預(yù)防

1、動脈血栓？靜脈血栓？,血栓的危險因素,靜脈血栓——Virchow’s 三要素,Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139,©2009 by American Society of Hematology,發(fā)生機制：Virchow’s 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活產(chǎn)生促凝血因子雌激素應(yīng)用

2、家族史腎病綜合征輸血易栓癥,手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療多種內(nèi)科疾病,高齡>40 years制動腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,靜脈血流淤滯,高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭腦卒中嚴重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療,炎癥性腸病 腎病綜合征 激素替代治療 急性感

3、染性疾病 長途旅行 安裝永久性起搏器 心內(nèi)除顫導(dǎo)線 長期中心靜脈置管 ……,獲得性危險因素,住院：各種原因個體因素：易栓癥高齡、肥胖、吸煙生活方式,靜脈血栓的危險因素,與動脈血栓一級預(yù)防不同，靜脈血栓一級預(yù)防重點在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險因素，易發(fā)各種基礎(chǔ)疾?。横t(yī)院內(nèi)各個科室臥床高齡,靜脈血栓一級預(yù)防的重點在醫(yī)院內(nèi),靜脈血栓形成三要素—Virchow 三要素 血液淤滯血液高凝血管壁損傷,靜脈

4、血栓的危險因素,血液淤滯？為什么？臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、中風(fēng)后、各種其他疾病住院）心衰下肢靜脈曲張妊娠、肥胖、高齡經(jīng)濟艙綜合征……,靜脈血栓的危險因素,血液高凝？為什么？先天性（ V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）腫瘤口服避孕藥……,靜脈血栓的危險因素,血管壁損傷？外科手術(shù)創(chuàng)傷中心靜脈置管（上肢來源）慢性靜脈功能不全……,靜脈血栓的危險因素,致死性肺栓塞在臨床上并不少見,,From UpT

5、oDate 2006,下肢靜脈血栓形成后的后遺癥,VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥大面積肺栓塞的發(fā)生常無任何征兆70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考慮肺栓塞的診斷住院相關(guān)的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以后“長舒一口氣”，“倒吸一口氣”,危言聳聽嗎？,2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》——中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:3-82009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指

6、南》——中華骨科雜志，2009; 29:602-6042012年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》——中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92（40）:2816-2819…………,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預(yù)防與管理建議,靜脈血栓預(yù)防的重點在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責(zé)任VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥預(yù)防VTE：利>>弊預(yù)防效果明確不增加醫(yī)療成本不會增加并發(fā)癥Thromboprophylaxis is the numbe

7、r-one strategy to improve patient safety in hospitals,預(yù)防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施,防治肺栓塞應(yīng)該從源頭抓起,為什么預(yù)防？哪些人群需要預(yù)防？高危人群的一級預(yù)防VTE患者的二級預(yù)防如何預(yù)防？,與冠心病一級預(yù)防不同，靜脈血栓一級預(yù)防重點在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險因素，易發(fā)基礎(chǔ)疾病臥床高齡VTE是住院患者可預(yù)防的、最常見的致死性并發(fā)癥,靜脈血栓

8、一級預(yù)防的重點在醫(yī)院內(nèi),預(yù)防VTE的措施有哪些？,藥物預(yù)防：低分子肝素(LMWH)低劑量普通肝素(LDUH)磺達肝癸鈉(Fondaparinux)利伐沙班(Rivaroxaban)華法林機械性預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS） 間歇充氣壓縮泵（IPC）,機械性預(yù)防措施的優(yōu)缺點,優(yōu)點不增加出血風(fēng)險可用于高出血風(fēng)險患者可增強抗凝劑血栓預(yù)防的效果可減輕下肢腫脹不足機械性預(yù)防的研究證據(jù)相對少對高?；颊叩念A(yù)防作用不如

9、藥物預(yù)防對裝置的大小、壓力的標準尚不統(tǒng)一,預(yù)防方法與療效,GCS 對DVT的預(yù)防作用,對腿部提供有效壓力模式,,IPC預(yù)防方法,以抗凝藥物為主：如低分子肝素如低分子肝素鈣4100U 皮下注射 QD機械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險患者或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防,如何選擇預(yù)防措施？,每一個住院患者都應(yīng)該進行VTE風(fēng)險評估根據(jù)VTE危險因素確定風(fēng)險評估主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種

10、內(nèi)科疾病、癌癥、入住重癥監(jiān)護病房的患者,哪些人群需要預(yù)防？,危險分層手術(shù)類型（大手術(shù)或小手術(shù)）患者年齡（60歲）是否存在其他危險因素（癌癥、既往VTE病史） 出血風(fēng)險,外科手術(shù)患者如何進行風(fēng)險評估？,手術(shù)過程簡單，且無其他血栓危險因素的低?；颊?，術(shù)后盡早下床活動相對大手術(shù)、或存在其他血栓危險因素的中危人群，建議常規(guī)預(yù)防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)等）高危人群：因癌癥手術(shù)、既往V

11、TE、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴重創(chuàng)傷，術(shù)后抗凝，可延長至1月左右對于存在高出血風(fēng)險的患者，推薦應(yīng)用GCS和/或IPC抗凝藥物的給藥方法術(shù)前12h可以開始給予肝素術(shù)后12~24h給藥，或術(shù)后4~6h給予半量抗凝藥物,外科手術(shù)患者如何進行預(yù)防？,早期活動,早期活動+ 低分子肝素,預(yù)防,外科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險評估,預(yù)防方法,低分子肝素+ 早期活動,低分子肝素或磺達肝癸鈉延長預(yù)防至28-35天+ 加壓器械+ 早期活動,外科手

12、術(shù)患者VTE的風(fēng)險評估,內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險評估,50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術(shù)患者 急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對危險度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4 主要危險因素包：括NYHAⅢ級或Ⅳ級心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等；,內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風(fēng)險評估,>40歲臥床≥3天合并以下情況呼吸衰竭AECOPD心力衰竭（

13、NYHA III或IV級）腦梗死重癥感染性疾病惡性腫瘤下肢靜脈曲張建議采取血栓預(yù)防措施,重癥監(jiān)護治療病房(ICU)的患者,常規(guī)進行風(fēng)險評估，大多數(shù)患者需常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施 入住ICU并具有中度VTE風(fēng)險推薦應(yīng)用普通肝素或低分子肝素進行血栓預(yù)防存在高血栓風(fēng)險的ICU患者（例如嚴重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）推薦應(yīng)用低分子肝素進行血栓預(yù)防存在高出血危險的ICU患者應(yīng)用的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險降低出血危險性下

14、降后，應(yīng)用藥物預(yù)防，或與機械預(yù)防聯(lián)用,對于所有具有VTE風(fēng)險的住院患者（臥床≥4天）應(yīng)進行預(yù)防性抗凝評估，并應(yīng)貫穿整個住院期間在開始血栓預(yù)防之前，應(yīng)進行出血風(fēng)險評估完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有創(chuàng)操作史、合并用藥）血小板計數(shù)凝血功能檢查肝腎功能,VTE風(fēng)險評估與出血風(fēng)險評估,,,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest of the