vte預(yù)防健康教育

1、VTE 預(yù)防的健康教育,主講人：許歡,日期：2018.09.11,目 錄,01,02,03,04,05,VTE定 義,VTE的成因及臨床表現(xiàn),VTE輔助檢查與診斷方法,VTE風(fēng)險評估,VTE的預(yù)防健康教育,定 義,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。P

2、TE與DVT是同一疾病在不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn),是致病和致死的主要原因。,,肺血栓栓塞癥（PTE）,肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,深靜脈血栓形成（DVT）,深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的來源，是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病，好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。,VTE流行病學(xué)

3、,西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。發(fā)病率：男性>女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE病死率：僅次于冠心病和腦卒中急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死亡的常見原因。國內(nèi)對PTE的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率高。重癥住院患者病房PTE發(fā)病率達到25%～45%。,,,創(chuàng)傷、燒傷、下肢手術(shù)、敗血癥、靜脈曲張、血栓形成后,臥床、手術(shù)后、產(chǎn)后、妊娠、肥胖,,手

4、術(shù)后、妊娠期、口服避孕藥、癌癥、創(chuàng)傷、燒傷、感染、高凝狀態(tài)、糖尿病、血液疾病、遺傳凝血蛋白缺陷返回,血流淤滯,血管壁損傷,血液高凝,VTE三大成因,,,,,血栓形成三要素,血管內(nèi)膜損傷 創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激血流緩慢 臥床、血粘度增加血液高凝狀態(tài) 妊娠、產(chǎn)后、腫瘤、激素,VTE的臨床表現(xiàn),DVT臨床表現(xiàn)疼痛 壓痛 發(fā)熱 腫脹股青腫、股白腫淺靜脈擴張,,PTE臨床表現(xiàn),唯一或首發(fā)癥狀,,VTE輔助檢查與診斷方

5、法,PTE輔助檢查與診斷（1）結(jié)合危險因素 （2）臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和咯血（3）金標準：肺動脈CT掃描（CTA）（4）實驗室檢查：D-二聚體(ELISA法),,VTE輔助檢查與診斷方法,DVT的輔助檢查與診斷 （1）血漿D-二聚體測定（2）多普勒超聲檢查（3）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” （4）螺旋CT靜脈造影（5）放

6、射性核素血管掃描檢查,,,,,評 估,,記 錄,醫(yī) 囑,,,所有患者入科時、病情變化時、出科前進行VTE風(fēng)險評估,將評估結(jié)果記錄在病程記錄中，出科前評估記錄在病程及轉(zhuǎn)出記錄中,如采取相應(yīng)預(yù)防措施在醫(yī)囑中要有體現(xiàn)（如肢體氣壓治療）或相應(yīng)藥物醫(yī)囑,VTE風(fēng)險評估,VTE評估要求,,住院患者,外科手術(shù)住院患者,內(nèi)科住院患者,高危,入院24h內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險施,中危,低危,高危,低危,為患者提供VTE預(yù)防措施,簽署知情

7、同意書，進行血栓預(yù)防,權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進行物理和藥物預(yù)防，對于出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防,評估出血風(fēng)險,VTE評估流程,從外科到內(nèi)科，PE隱患無處不在,PE,16,3 種VTE風(fēng)險評估表單,,,,VTE 的預(yù)防,,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),住院患者,,VTE風(fēng)險評估,,出血風(fēng)險評估,,權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進行物理和藥物預(yù)防，對大出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防,,入院24h

8、內(nèi)或臨床情況改時再次評估VTE和出血風(fēng)險,住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險）,3 種VTE風(fēng)險評估表單,返回,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低危,中危,高危,骨科住院患者VTE風(fēng)險評估＜7分；內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估≤3分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評估＜2分,骨科住院患者VTE風(fēng)險評估表8-10分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評估3-4分,骨科住院患者VTE風(fēng)險評估表≥

9、11分；內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估≥4分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評估≥5分。,,,制定VTE風(fēng)險預(yù)防策略,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),VTE低危,VTE中危,VTE高危,,小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動,,外科手術(shù)伴有VTE危險因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險因素,,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根

10、治性手術(shù),,一般預(yù)防(盡早活動、避免脫水),,藥物預(yù)防(有禁忌癥時物理預(yù)防),,藥物預(yù)防+機械預(yù)防,有出血風(fēng)險,,物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防,,VTE預(yù)防措施,1.一般性預(yù)防措施（1）早期下床活動 （2）臥床期間主動和被動活動下肢（3）飲食：飲食應(yīng)清淡，采用低脂飲食，多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣、油膩食物，多飲水（4）保持大便通暢,,,（5）戒煙酒（6）避免久坐或交叉腿坐（7）控制體重（8）保護靜脈 ：不

11、宜在下肢進行靜脈輸液,VTE預(yù)防措施,,,2.機械預(yù)防：常用的有壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、靜脈足泵（VFP）等。注意事項：使用時注意下肢的血運（皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動等）,,,,壓力梯度長襪(GCS),間歇充氣加壓裝置(IPC),靜脈足泵(VFP),VTE預(yù)防措施,,VTE預(yù)防措施,對于住院的腫瘤患者，在沒有機械性預(yù)防禁忌證( 如外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等) 的情

12、況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置(VCD) 進行機械性預(yù)防；分級加壓彈力襪作為一種機械性預(yù)防方法，可與VCD 聯(lián)合使用.對于外科患者，建議術(shù)后早期下床活動；建議對低危及以上風(fēng)險的普通外科病人進行VTE預(yù)防。①彈力襪。對于下肢DVT 初級預(yù)防，腳踝水平的壓力建議在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵（IPC）。建議每天使用時間至少保證18 h。對于已確診下肢DVT 的普通外科病人，

13、不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE 常規(guī)預(yù)防措施。,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版).中國實用內(nèi)科雜志，2015 ，3（11）:907-920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,中國實用外科雜志,2016 ,36 (5 ):469-474,VTE預(yù)防措施,出現(xiàn)以下情況時禁止使用壓力梯度長襪：腿部異常情況、開放性傷口、腿部畸形、心力衰竭、下肢動脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫,VTE預(yù)防措施,出現(xiàn)

14、以下情況時禁止使用禁忌使用間歇充氣加壓泵（IPC）與靜脈足泵（VFP）：下肢動脈硬化、心臟起搏器、 肺水腫、下肢水腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞,,3.藥物預(yù)防措施：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKA)：如：華法林等。以抗凝、溶栓為主。,VTE預(yù)防措施,,華法林鈉片,肝素鈉注射液,,VTE預(yù)防措施,對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者( 或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE 的危險( 例

15、如臥床) 或?qū)儆赩TE 高?；颊?，則應(yīng)進行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫序整個住院期間。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，VTE 風(fēng)險非常高，推薦高危腫瘤手術(shù)患者使用延期( 長達4 周) 的VTE 預(yù)防性治療。對于外科患者，動態(tài)評估病人的VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，選擇1種機械或（和)1種藥物預(yù)防措施。①普通肝素，5000 IU 皮下注射，2次/d。可在術(shù)前2h開始給藥。②低分子肝素，皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科預(yù)防VTE 的劑

16、量有所不同，建議參照藥品說明書給藥?？紤]出血風(fēng)險，目前推薦術(shù)前12h給藥。對于肥胖癥病人，可能需要更大劑量的低分子肝素。③磺達肝癸鈉。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。術(shù)后6～8 h 開始給藥。與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT 風(fēng)險，但同時增加大出血風(fēng)險，因此，不建議作為普通外科手術(shù)病人VTE 預(yù)防的一線用藥。,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版).中國實用內(nèi)科雜志，2015 ，3（11）:907

17、-920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,中國實用外科雜志,2016 ,36 (5 ):469-474,,VTE預(yù)防措施,服用抗凝藥物時，嚴格遵醫(yī)囑用藥，①密切觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血等；如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生。②用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每2～3天監(jiān)測血小板計數(shù)。③指

18、導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙。④注意保護，防止外傷。,,VTE預(yù)防措施,用藥注意事項：（1）藥物預(yù)防應(yīng)至少10-14天。（2）應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，勿擅自加量或減量，以防發(fā)生 危險（血栓或出血）。（3）服藥期間應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)查肝腎功能及出凝血時間。（4）用藥后要注意觀察有無出血情況：頭痛、惡心、血壓突 然升高、牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑等,血 栓,出 血,,抗凝藥物選擇平衡點,,,,VTE分級預(yù)防

19、措施,（1）低?；颊撸ㄈ缧∈中g(shù)、內(nèi)科患者、生活能夠自理的患者）早期活動，限制活動者多臥床休息，可在床上做下肢適當?shù)幕顒踊虮粍踊顒?。抬高下?0～40°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。告知患者活動時避免外傷，避免長時間站立、行走。,VTE分級預(yù)防措施,,（2）中危患者（外科手術(shù)伴有VTE危險因素，心、腦血管外科及長期臥床、危重癥患者等）：不伴高出血風(fēng)險，可采用藥物預(yù)防或機械預(yù)防措施預(yù)防VTE；伴高出血風(fēng)險，間歇充氣加壓泵(I

20、PC)或足底靜脈泵(VFP)預(yù)防VTE。嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及出血征象。對于長期臥床和制動的病人應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬，加強病人床上運動，如：定時翻身，協(xié)助病人做四肢的主動或被動鍛煉。,,VTE分級預(yù)防措施,3）高危患者，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、大創(chuàng)傷、盆腹胸腔惡性腫瘤根治術(shù)：在各種預(yù)防措施中，抗凝藥物治療為首選。不伴高出血風(fēng)險，可采用藥物預(yù)防的同時使用機械預(yù)防；伴高出血風(fēng)險，使用間歇加壓充氣加壓泵直至出血風(fēng)險消失可啟用藥物預(yù)防

21、。藥物預(yù)防時間最少10～14天。嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及出血征象。,評估患者的出血風(fēng)險,在《全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)》中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風(fēng)險：患者因素：年齡≥ 75歲；凝血功能障礙?；A(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅韧B內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp＞180 mmHg或 DBp＞110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴重出血的顱內(nèi)疾??；糖尿?。粣盒阅[瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥

22、：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),,出血風(fēng)險評估表,,出血的處理流程:,35,1.停用抗凝藥物2. 向上級醫(yī)師及家屬報病危3. 監(jiān)測生命體征4. 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5. 合血備用6. 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8. 向科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?

23、7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8. 向科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?抗凝導(dǎo)致嚴重出血的處理流程（草擬）,,（1）臥床休息10～14日，抬高患肢高于心臟平面20～30cm，禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療，床上活動時避免動作過大，做足背伸屈運動，以防血栓脫落，發(fā)生肺動脈栓塞。水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動。（2）密切觀察患肢皮溫、足背動脈、腘動脈的波動及皮膚顏色變化，定時測量并記錄雙側(cè)下肢周徑，可與以前記錄和健側(cè)周徑相比較。下肢周

24、徑測量的方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下10cm處，雙側(cè)下肢周徑差＞1cm有臨床意義。（3）機械預(yù)防：僅可使用分級壓力襪，當患者有下列情況時禁忌使用（同前）。,深靜脈血栓形成健康教育,,（4）藥物指導(dǎo)：嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生。（5）抗凝期間，遵醫(yī)囑檢查有無出血傾向，應(yīng)注意觀察有無

25、胸痛、腰痛及憋氣等過敏癥狀，出現(xiàn)后應(yīng)立即報告主管醫(yī)師；避免外傷。用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每2～3天監(jiān)測血小板計數(shù)。（6）溶栓期間，應(yīng)注意觀察有無呼吸困難、胸悶，血氧飽和度下降等，出現(xiàn)后應(yīng)立即報告主管醫(yī)師，警惕肺栓塞的發(fā)生。（7）下床活動后應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，避免因彈力繃帶包扎過緊而導(dǎo)致局部缺血或肢端水腫加重。,深靜脈血栓形成健康教育,,,肺血栓栓塞癥健康教

26、育,（1）急性期患者：絕對臥床2～3周，避免下肢過度屈曲。若合并下肢靜脈栓塞需抬高患肢20～30°，以利靜脈血的回流。注意保持患肢的功能,抬高患肢,密切觀察患肢的皮膚顏色，溫度，水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢及對患肢行冷熱敷，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。（2）恢復(fù)期患者：限制活動，多臥床休息，鼓勵患者床上多做下肢適當?shù)幕顒踊虮粍踊顒樱┛顾ㄒm或氣壓襪，活動時避免突然坐起，并注意禁止抬高下肢及過度屈曲，防止血栓脫落，造成再次肺

27、栓塞。（3）嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（4）機械預(yù)防：僅可使用分級壓力襪；當患者有下列情況時禁忌使用機械預(yù)防。,肺血栓栓塞癥健康教育,（5）藥物指導(dǎo)：嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察出血征象，如牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑等，注射部位有無血腫,避免不必要的肌肉注射,靜脈穿刺時盡量做到一針見血,拔針后按壓時間要適當延長。遵醫(yī)囑要定時測定出凝血

28、時間,凝血酶原時間及大便隱血試驗，如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生。（6）飲食：給予低鹽,低鈉,消淡易消化飲食,少食多餐,少食速溶性易發(fā)酸食物,以免引起腹脹。（7）保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。便秘者給予緩瀉藥，必要時給予灌腸。（8）溶栓治療后，應(yīng)鼓勵先床上主動和被動活動，然后坐起、下床、床周、病房、走廊等循序漸進的活動方式。,小結(jié),重癥患者由于原發(fā)疾病、長期制動、動