創(chuàng)傷骨科患者的vte預防

1、創(chuàng)傷骨科患者的VTE預防,,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,,,,,,VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例,DVT預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%,10％的院內(nèi)死亡是由PE導致,VTE,VTE——嚴重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓

2、（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,,肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）,DVT并發(fā)癥嚴重危害患者生活,嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！,

3、肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT),肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子來源于DVT,,VTE：容易漏診，應重視預防,,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J

4、 Royal Soc Med. 1989;82:203–205,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！,,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導管,房顫左心室功能障礙活動受限或癱

5、瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（Virchow’s triad）,創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE,創(chuàng)傷骨折及相應手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁,涉及維柯氏三角三個方面,多種骨折均可導致VTE發(fā)生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of p

6、rophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率,膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)

7、生DVT的危險性增加 脛骨平臺骨折-43% 脛骨干骨折 -22% 脛骨遠端和Pilon骨折-13%。,Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular­ weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg

8、injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.,發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：下肢骨折患者比例超過50%,2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項研究，547 例新鮮四肢骨折患者中，12.4% 發(fā)生DVT,中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth~ September 2007,Vo1．27,No．9,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者V

9、TE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素,1. ACCP.,2008,美國東部創(chuàng)傷外科學會EAST,ACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風險因素,,外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,,Chest. 2008;133:381S–453S. http://www.guidelinecentral.com/,ACCP指南

10、：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%,Chest. 2008;133:381S–453S.,,美國東部創(chuàng)傷外科學會EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學證明創(chuàng)傷是VTE的危險因素,創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險因素,美國東部創(chuàng)傷外科學會 EAST,1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創(chuàng)傷增加VTE的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。,I級建議：有確鑿的科學依

11、據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)II級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險分級,,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,,循證醫(yī)學：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風險因素分析,美國一項研究調(diào)查36

12、個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風險因素,90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項以上VTE風險因素,ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預防VTE,有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防,病例介紹,男，38歲，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。 一周后手術(shù)切開復位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨,術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。CT 檢查右肺PTE。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行DUS 檢查：

13、左下肢腘靜脈血栓形成。,,,,肺栓塞,,血栓,,,,嚴重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT 的發(fā)病率較高，應采取積極的預防措施其他部位的骨折也應該引起重視,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,,指南：VTE 預防方法,手術(shù)操作精細規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動，

14、 改變生活方式：戒煙酒等術(shù)中術(shù)后適度補液，避免脫水,基本預防,,指南：VTE 預防方法,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用只有在藥物預防禁忌時單獨應用應用前應排除禁忌,物理預防,,有三項關(guān)于連續(xù)加壓裝置RCTs的混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中DVT的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。一般地說，當使用LMWH有禁忌時，推薦使用機械預防,Rogers F

15、B， Cipolle MD， Ve1mahos G， et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group. J Trauma; 53 (1): 142-164.,,指南：V

16、TE 預防方法,藥物預防,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險,治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險長期抗凝治療者需換用

17、華法林,注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林,利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點,,直接Xa因子抑制劑,口服,Xa,2008,諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑,ACCP指南便攜本：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預防,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù),重大創(chuàng)傷、脊髓損傷,口服Xa因子抑制劑利伐沙班,http://www.myguideline

18、scenter.com/,,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》和《柳葉刀》上,RECORD 4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上,,創(chuàng)傷骨折病人應采取個體化的預防措施,創(chuàng)傷骨折病人VTE 的預防,出血,男 39

19、歲主因左脛骨干近端骨折,左股骨髁間開放 粉碎骨折,腰1-3左橫突骨折， 2004-5-12 入院,病例介紹,,,2004-5-13 多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深DVT即刻尿激酶 20萬u iv Bid. 行溶栓治療。,2004-5-19 患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開腹探查術(shù)術(shù)中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。,指南：VTE 預防方法,臨時濾器、永久濾器作用預防肺栓塞–不建議常規(guī)使用

20、合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（6%-30%）青年人：臨時濾器,Morris CS， Rogers FB， Najarian KE， et al (2004) Current tre且dsin vena caval filtration .，市ith the introduction of a retriεvable filter at a level I trauma center. J Trauma; 57(1):32-36,

21、腔靜脈濾器,病例介紹,男，44歲 因右股骨干中下段粉碎骨折， 左鎖骨骨折， 左第二肋骨骨折， 頭硬膜外血腫 2005-5-3入院。,2005-5-6彩色多普樂超聲檢查發(fā)現(xiàn)： 左腘靜脈血栓,,,2005-5-10濾網(wǎng)置入術(shù),,2005-5-11，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降立刻行CT檢查：PTE,,采取預防措施后DVT 發(fā)生率,Russell 等對131例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā)

22、癥進行了總結(jié)，雖然進行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機械方法聯(lián)合預防，但DVT仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā)生率高達27% Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103,,采取預防措

23、施后DVT 發(fā)生率,靜脈造影證實：2309例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預防后VTE發(fā)生率仍高達16%-30% Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-re

24、placement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720.,,醫(yī)院統(tǒng)計資料,查閱的病歷時間：2008年2月~2009年5月病歷總數(shù)為：1162例發(fā)生DVT病歷數(shù)：76例（除去當天發(fā)現(xiàn)的） 發(fā)生率： 6.5% 高危因素：合并高血壓、糖尿病 12例

25、 合并腫瘤 1例 預防后較預防前發(fā)生DVT：減少5.9%,接受預防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī) DVT 篩查!,建議,ENDORSE存在VTE風險的外科患者中采取預防措施的患者比例,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國家采取VTE預防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70

26、,80,90,100,英國,美國,印度,巴基斯坦,泰國,孟加拉國,% 患者,英國一項對全國醫(yī)生問卷調(diào)查,研究股骨頸骨折后血栓預防的應用情況1648 名骨科醫(yī)生中有723 名(44%)做了答復顯示：623 名(86%)醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，625名(87%)有DVT 預防常規(guī)，其中555 名(89%)醫(yī)生按常規(guī)應用預防措施68 名(11%)對股骨頸骨折的病人沒用任何預血栓的措施Injury, int, J ,Care Injure

27、d (2006)37.721-726,,血栓預防為什么不能更廣泛用于臨床呢？,Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用于交叉學科。 骨折治療的AO原則，2010.,,意見1：21世紀，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預防,答復：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān),骨折治療的

28、AO原則，2010.,,,Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461,答復：雖然因為預防血栓，傷口

29、部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實應用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。,,意見2：應用抗凝劑的并發(fā)癥-出血,,Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost­ effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis a

30、gainst venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.,答復：效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的,意見3血栓預防的費用超過了預防的效益,對于每一位VTE患者，預防＝降低費用,VTE有效預防,降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生,降低潛在VTE治療費用,,VTE