腦卒中早識(shí)別及預(yù)防治療

1、概 述腦血管?。–VD）是指由于多種腦血管病病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性起病、迅速出現(xiàn)腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。,概 述腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病及多發(fā)病。腦血管病發(fā)病率為（100-300）/10萬(wàn)，男性高于女性，男：女約 1.3：1-1.7:1。死亡率為（50-100）/10萬(wàn)，是目前人類疾病的三大死亡原因之 一。 發(fā)病率和死亡率隨年

2、齡增長(zhǎng)而增加，但目前年齡明顯提前。發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān),,腦的血液供應(yīng) 頸內(nèi)A(前循環(huán)) 腦A系統(tǒng) 椎-基底A(后循環(huán)),,眼A 脈路膜前A

3、后交通A 皮層支頸內(nèi)A 大腦前A(前循環(huán)) 深穿支 供應(yīng)眼、大腦半球前3/5 皮層支 大腦中A 深穿支,,,,脊髓前A

4、 椎A(chǔ) 脊髓后A 延髓A 小腦后下A

5、 皮層支椎-基底A 大腦后A 深穿支(后循環(huán))

6、 脈絡(luò)膜后A 基底A 小腦前下A 小腦上A 供應(yīng)半球后2/5

7、 內(nèi)聽A 丘腦、腦干、小腦 腦橋支,,,,,腦卒中病因1、血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見。2、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變，心功能障礙，心律失常等。3、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病

8、等。4、其他 各種栓子、腦血管痙攣、外傷等,腦卒中危險(xiǎn)因素1、高血壓 最重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。2、心臟病，肯定的危險(xiǎn)因素。3、糖尿病，重要危險(xiǎn)因素。4、TIA和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對(duì)預(yù)防卒中有益。,6、高同型半胱氨酸血癥 動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性卒中、TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，葉酸、VB12可治療。7、其他 活動(dòng)少,飲食，肥胖,口

9、服避孕藥，外源性雌激素?cái)z入等。以上為可干預(yù)危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)危險(xiǎn)因素；高齡、性別、種族、卒中家族史。,,腦卒中分類 TIA 缺血性 腦血栓形成

10、 腦梗塞 腦栓塞 腔隙性梗塞 腦卒中

11、 腦出血 出血性 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,腦梗死CT表現(xiàn),急性期腦梗死,“腦栓塞”on DWI,腦出血CT,蛛網(wǎng)膜下腔出血,DSA,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？1、腦卒中及時(shí)診治的前提是及時(shí)識(shí)別腦卒中病人。2、公眾應(yīng)該了解腦卒中的常見表現(xiàn)，需要進(jìn)行廣泛的宣

12、 教，提高公眾意識(shí)。,急性腦卒中評(píng)估要點(diǎn)-早期識(shí)別（1）癥狀突然發(fā)生（腦梗死通常早晨睡起發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng) 不好，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動(dòng)態(tài)下起?。?（2）一側(cè)肢體無(wú)力（伴或不伴面部）、笨拙、沉重或麻 木（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難（5）雙眼向一側(cè)凝視（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛嘔吐（9）上述癥狀伴意識(shí)障

13、礙或抽搐,動(dòng)一動(dòng)、笑一笑講一講、看一看 轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)、痛、嘔、昏、抽,辛辛那提院前卒中量表（CPSS）,,笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說(shuō)一說(shuō)快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制定的早期識(shí)別腦卒中的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試,如何預(yù)防（一）養(yǎng)成良好的生活方式 a. 堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。 b. 飲食：將食鹽攝入量限制在每日6克左右，少吃甜食 和動(dòng)物脂肪，多吃含鉀食物，魚類、豆制品、蔬菜、

14、 瓜果等。 c. 禁煙限酒，含咖啡因的飲料少喝。 d. 心態(tài)平和，培養(yǎng)樂觀的情緒并學(xué)會(huì)自我控制情緒， 保持心理健康。 e. 每天保證充足的睡眠（7～8小時(shí)）。 f. 定期體檢，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)治療。,如何預(yù)防（二）控制血壓 a. 應(yīng)保持血壓穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)（130-140/70-90） b. 降壓藥一般是要終生服用的。 c.

15、 血壓的控制包括2大方面，一方面要把血壓降到正 常范圍，另外一方面要保持血壓的平穩(wěn) （三）重視對(duì)糖尿病、心臟病及動(dòng)脈硬化等疾病的治療, 這些都是腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)。 （四）對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者，服用抗血小板聚集藥物 和他汀類藥物進(jìn)行腦血管病二級(jí)預(yù)防。,腦卒中處理,急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征評(píng)估,生命體征平穩(wěn),卒中單元或病房,確診腦卒中,腦CT/MRI掃描,生命體征不

16、穩(wěn),搶救,缺血性卒中發(fā)?。?小時(shí)無(wú)禁忌癥者考慮溶栓治療,有指證者采用手術(shù)或介入治療,,,,,,,,,,,臨床決策,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）,[治療]一、病因治療，最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥物治療：預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。

17、 1、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷、 噻氯匹定、 。 2、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的TIA，頸 內(nèi)A系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。,3、血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)容藥物。4、近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶（UK）；高纖維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑等。三、手術(shù)治療 中一重度血管狹窄50-99%，可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。,腦血

18、栓形成（cerebral thrombosis,CT）,1、急性期治療原則： ①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗； ②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行 綜合保護(hù)治療； ③個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、 并發(fā)癥等）； ④對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,2、治療方法 （1）對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控 制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈

19、血栓形 成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。 （2）超早期浴栓治療： ①靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療 必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院 進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征 中最重要的是時(shí)間窗<6h。 ②動(dòng)脈溶栓。,（3）腦保護(hù)治療（4）抗凝治療

20、：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶等。（6）抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定。,（7）外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)。（8）康復(fù)治療：早期進(jìn)行，個(gè)體化原則。（9）預(yù)防性治療：對(duì)有明確卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早

21、 進(jìn)行?？寡“逯委?。,腦栓塞（cerebral embolism）,[治療]1.一般治療與腦血栓形成相同。心源性腦栓塞發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿、麥全冬定或煙酸占替諾。2.抗凝治療：對(duì)有房顫或有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性病因，動(dòng)脈夾層或高度狹窄的病人可用肝素。最近證據(jù)表明，抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少給最終轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不良影響。3.氣栓的處理：頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病盡快高壓氧治療。脂肪栓可用擴(kuò)容劑，血管擴(kuò)張劑。感

22、染性栓塞用足量抗生素。,腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）,常見臨床類型及特點(diǎn)表高血壓腦出血臨床特點(diǎn)部位 昏迷 瞳孔 眼球運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)感覺障礙 偏盲 癲癇發(fā)作殼核 較常見 正常 向病灶側(cè)偏斜 主要為輕偏癱 常見

23、 不常見 丘腦 常見 小光反射遲鈍 向下內(nèi)偏斜 主要為偏身感覺障礙 可短暫出現(xiàn) 不常見腦葉 少見 正常 正?；蛳虿≡顐?cè)偏 輕偏癱或偏身感覺障礙 常見 常見橋腦 早期

24、出現(xiàn) 針尖樣瞳孔 水平側(cè)視麻痹 四肢癱 無(wú) 無(wú)小腦 延遲出現(xiàn) 小、光反射存在 晚期受損 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 無(wú) 無(wú),,,[治療]

25、1、內(nèi)科治療：安靜休息，嚴(yán)密觀察生產(chǎn)征。瞳孔、意識(shí)、保持呼吸道通暢，水電解質(zhì)，酸堿平衡。每日輸液量按尿量+500ml計(jì)算。（1）控制血壓 腦出血后BP升高是對(duì)ICP增高為保持正常的腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。應(yīng)用降壓藥有爭(zhēng)議。BP>180/105mmHg，降壓。BP下降，升壓。（2）控制血管源性腦水腫：48h達(dá)高峰，3-5d后逐漸消退。ICP↑導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因，因此，降低ICP是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘

26、露醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。,（3）一般無(wú)須用止血藥，活動(dòng)型可用：6-氯基已酸，止血環(huán)酸，立止血。（4）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血栓形成；2、外科治療：3、康復(fù)治療：,珠網(wǎng)膜下腔出血（subara chnoid hemorrhage,SAH）,[治療]1、內(nèi)科治療：（1）一般處理：絕對(duì)臥床4-6周，避免一切可引起血壓

27、 及顱壓增高誘因（用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激 動(dòng)、勞累)、煩噪不安者給予鎮(zhèn)靜劑，給予大便軟化 劑，保持大便通暢，心電監(jiān)護(hù)）。（2）降顱壓：甘露醇、速尿、白蛋白等。（3）防治再出血：抗纖溶藥6—氨基已酸。止血芳酸， 立止血，K3等。止血?jiǎng)?yīng)用仍有爭(zhēng)論。,（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣離子拮抗劑：尼莫地平、 西比靈，靜滴尼莫同。（5）放CSF