腦卒中的防治課件

1、腦中風(fēng)的預(yù)兆與防治,于都縣中醫(yī)院 內(nèi)科鄧曉銀,腦中風(fēng)是指由于各種腦血管病變所引起的腦卒中。腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能損害征象的腦血管性臨床事件，包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病。,腦血管病變分類,根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時間分： TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、腦卒中根據(jù)病情嚴重程度分： 大卒中、小卒中、靜息性卒中根據(jù)病理分： 缺血性卒中（腦梗死含血栓形成

2、性腦梗死和腦栓塞）、 出血性卒中（含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）,腦血管病發(fā)病率100~300/10萬, 患病率500~~740/10萬，死亡率50~100/10萬，是人類疾病的三大死亡原因之一。發(fā)病率男：女約為（1.3~1.7）：1。發(fā)病率、患病率、死亡率45多以上明顯增多，腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、氣候等有關(guān)。,腦血管病我國居民健康第二大殺手,17.66%,20.36%,2006年全國人口死亡原因統(tǒng)計：

3、 城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病,城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%,農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%,中國統(tǒng)計年鑒2007年,,,,,腦血管病經(jīng)濟負擔(dān)沉重,全國每年用于腦血管病的直接治療費用 ＞ 100億每年因腦血管病的支出 ≥ 200億,,高額的醫(yī)療費用 高致殘率卒中后抑郁人群 >1/3,腦卒中是腦血管病最主要的類型,,1991-2000年北京、上海初

4、發(fā)卒中及其亞型的趨勢,北京,上海,中國卒中雜志。2006；8：599-602.,各型卒中發(fā)病情況（每10萬人年）,缺血性腦卒中約占全部腦血管病的 60%~80%,血栓形成是腦卒中的主要病因,缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,,中風(fēng)的前兆,在中風(fēng)發(fā)生前的２周左右，中風(fēng)發(fā)作有一些前兆:１．臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)。２．說話困難或理解困難。３．不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性

5、。４．單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。５．行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。,中風(fēng)的前兆,6、哈欠不斷——如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變——如嗜睡，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復(fù)鼻出血,可能

6、會發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預(yù)防則會增加中風(fēng)的機會。,腦卒中的識別,癥狀突然發(fā)生 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難吞咽困難 雙眼向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 上述癥狀伴意識障礙或抽搐,,腦卒中的院前處理,現(xiàn)場及救護車上的處理和急救：收集信息監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷

7、患者應(yīng)側(cè)臥位對癥處理盡可能采集血液標本提前通知急診室，做好準備及時搶救,,缺血性腦卒中急性期的治療,急性期的治療原則①超早期治療：首先要提高全民的急救意識，力爭超早期溶栓治療；②針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療③要采取個體化治療原則④整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對癥支持療法，并進行早期康復(fù)治療；⑤對

8、卒中的危險因素及時給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達到挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。,缺血性腦卒中急性期的治療,1.溶栓治療 （缺血性卒中發(fā)病<3～4.5 小時無禁忌證者考慮）2.抗血小板聚集治療 3.卒中單元,,4．抗凝治療5．降纖治療 6．腦保護治療7. 其他：神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑 ,中醫(yī)藥治療 8．外科治療 9．一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。10.康復(fù)治療 11．預(yù)防性治療,缺血性腦卒中

9、急性期的治療,阿司匹林是急性期抗血小板治療的基本用藥,,,對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，初始劑量為150一325 mg/d,《缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識》,溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24 h后使用阿司匹林，劑量為100一300 mg/d,,,如阿司匹林使用有禁忌證或療效欠佳，可考慮使用氯吡格雷、培達等,出血性腦卒中急性期的治療,原則:挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。

10、1.內(nèi)科治療:保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧。加強護理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24—48小時后酌情安放胃管。水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：,出血性腦卒中急性期的治療,控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)： 控制高血壓：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)： 控制高血壓：并發(fā)癥的防治:①感染 ②應(yīng)激性潰瘍 ③抗利尿激素分泌異常綜合征 ④

11、癇性發(fā)作 ⑤中樞性高熱 ⑥下肢深靜脈血栓形成 2.外科治療,什么是二級預(yù)防？,缺血性腦卒中的二級預(yù)防是指發(fā)病初期就盡可能的早期診斷、早期治療,以阻止或延緩病程的進展,預(yù)防復(fù)發(fā),早期診斷,早期發(fā)現(xiàn),早期治療,,防止卒中復(fù)發(fā)是二級預(yù)防的主要目的,,卒中復(fù)發(fā),神經(jīng)功能障礙加重,死亡率明顯增加,首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作,,腦卒中的危險因素,不可干預(yù)危險因素 年齡

12、性別 種族 家族遺傳性,,可干預(yù)危險因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 頸動脈狹窄,,,二級預(yù)防措施,首次卒中發(fā)病機制的正確評估 卒中后的血壓管理 抗血小板治療 抗凝治療 其他心臟病的干預(yù) 頸動脈狹窄的干預(yù) 血脂與血糖的管理 健康宣教及行為危險因素的干預(yù),,腦卒中發(fā)病率隨年齡增長而增加,,死亡患者年齡分布,首次發(fā)生卒中患者年齡分布,隨著年齡的增長，卒中的發(fā)病率與死亡率呈指

13、數(shù)增加年齡每增加5歲，死亡率增加1倍,不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險,,吸煙、酗酒,太油！太咸！,不健康飲食,腦卒中發(fā)病率,,吸煙、酗酒者的干預(yù)治療建議,,,對于吸煙者：強烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。,,,對于酗酒者：提倡適度飲酒。建議不喝酒者不要飲酒。男性每日喝白酒<50ml（1兩），啤酒<1瓶，女性飲酒者量減半。,,缺乏體育鍛煉者的干預(yù)治療建議,,,每天≥ 30分鐘的適度體力活動

14、,,,適度的運動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者 其他有氧代謝健身活動 制訂高?；颊撸ㄈ绻谛牟。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和 適合于個人身體狀況的鍛煉方案,不健康飲食的調(diào)整建議,,全面的健康食譜：,控制飲食，使能量的攝入和需要達到平衡 多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉 減少飽和脂肪和膽固醇的攝入 食鹽< 8g/d(高血壓者<6g/d),,,高血壓是腦卒中最重要的危險因素,老年腦卒中的獨立危險因素：收縮

15、壓≥160mmHg，舒張壓＞90mmHg,收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升 5 mmHg,腦梗死相對危險度 增加,,49%,46%,血壓水平的定義和分類,,WHO/ISH，中國高血壓防治指南,,,各類人群的血壓控制目標,中國高血壓防治指南,,普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg 以下,,老年人的收縮壓降至150mmHg 以下,,有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg 以下,,,戒煙、限酒：不吸煙，男性每日

16、飲酒<20~30g，女性<15~20g,減少膳食脂肪：總脂肪<總熱量的30%，每日食油20~25g,,,,,防治高血壓的非藥物措施,減重：BMI保持在20~24 (體重/身高2 kg/cm2 ),膳食限鹽：每人每日平均食鹽量≤6g,增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動,保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力,,治療高血壓的藥物及選用參考,高血壓的治療流程,血壓未達標 (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg

17、 糖尿病或慢性腎臟疾病患者),初始藥物選擇,按適應(yīng)癥選擇藥物，如果需要還可選擇其他的降壓藥(利尿劑, ACEI, ARB, BB, CCB),有強適應(yīng)癥,改善生活方式,第二步 收縮壓 >160 或舒張壓 >100 mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合 (通常噻嗪類利尿劑和ACEI, or ARB, or BB, or CCB),第一步 收縮壓 140–159 或舒張壓 90–99 mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑. 還可考慮A

18、CEI, ARB, BB, CCB,或者聯(lián)合用藥,無強適應(yīng)癥,血壓未達標,調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達標?？紤]咨詢專家,JNC7,藥物治療開始后患者的隨診,,開始抗高血壓藥物治療,高血壓的社區(qū)管理建議,加強宣傳教育力度，提高居民預(yù)防腦卒中的意識 監(jiān)測血壓，≥35歲者至少每年測量血壓1次， 高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測量血壓（至少每2~3個月 測量1次），以調(diào)整服藥劑量。 對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療 非藥

19、物治療3個月效果不佳者應(yīng)使用藥物治療,,,抗血小板藥物二級預(yù)防的基礎(chǔ)藥物,方案一：阿司匹林 75~150mg/QD 方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑 （200mg）的復(fù)合制劑 BID 方案三： 氯吡格雷 75mg/QD,,,糖尿病的診斷標準,糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）,空腹血漿葡萄糖（FPG）水平 ≥7

20、.0mmol/L（126mg/dl）,OGTT試驗中，2hPG水平 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）,,,中國糖尿病防治指南2003,血糖的控制目標,,亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組,口服降糖藥物的選擇,內(nèi)科學(xué),血糖的控制流程,腦卒中患者的血糖管理建議,,有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要 時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。 糖尿病的診斷標準與中國糖尿病防治指南一致。 糖尿病患

21、者應(yīng)首先控制飲食、加強體育鍛煉 改善生活方式治療2~3個月血糖控制仍不滿意者， 應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。 糖尿病患者應(yīng)更積極治療高血壓、控制體重和降低 膽固醇水平,,血脂異常增加腦卒中風(fēng)險,,,,,,,,,,,,腦卒中相對危險度增加40%,實用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.,血脂的控制目標,,,降脂藥物的選擇,監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，避免發(fā)生肝臟損害、肌纖維溶解癥,血脂異常的處理原則,,已有卒中或冠心病危險

22、因素（或病史）的患者及家族型高脂血癥者應(yīng)定期（3~6個月）檢測血脂。血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式。 治療性生活方式改變必須貫穿治療的全過程。 改變生活方式無效者采用藥物治療。,,,房顫是腦卒中的重要危險因素,,非瓣膜病性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％,占血栓栓塞性卒中的50％。,,,,,CHADS2評分房顫患者卒中一級預(yù)防風(fēng)險評估方法,,,D (1分)adiab