腦卒中的防治與社區(qū)管理

1、腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防,內(nèi) 容,腦卒中的分型,中國全科醫(yī)生教程：147,每1小時約57人新發(fā)心梗 約228人新發(fā)卒中,我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 《中國心血管疾病報告2006》,1/2 心?；颊邌适趧恿?/3 卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動力,,腦卒中的危險因素,可調(diào)控的危險因素：,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒

2、頸動脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險因素：,年齡（55歲后每10年危險性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性,中國腦血管病防治指南2007：2,高血壓是我國腦卒中最常見的危險因素,黃久儀等.中國慢性病預防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障

3、礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項強直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運動感覺障礙，尤其伴有意識障礙時，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴重頭痛和/或意識障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除

4、腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運動功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴重病例常出現(xiàn)意識障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,TIA發(fā)作史血管雜音、動脈內(nèi)膜板塊、眼底動脈變化風心病、房顫重要危險因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則—病因和危險因素,中國全科醫(yī)生教程：147,CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型

5、或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時觀察進展頸動脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測腦細胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損,腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查,中國全科醫(yī)生教程：147,,腦卒中的預防,

6、,一級預防意義遠大于二級預防,中國腦血管病防治指南2007：1、18,健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險因素、發(fā)生腦卒中后的應對方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預：控制行為學危險因素戒煙：避免主動及被動吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運動：每天至少30分鐘中強度運動，如：快走控制體重：定期評估BMI，鼓勵減重限酒：男性<20-30g/d，女性<

7、;15-20g/d心理因素：保持樂觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負擔藥物干預：控制生理學危險因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄）,腦卒中一級預防的內(nèi)容,中國全科醫(yī)生教程：149-150,中國高血壓指南指出積極控制高血壓是預防卒中的重要措施,,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.,高血壓治療目標,高血壓治療目的： 最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風險目標血壓：- 普通高血壓患者血壓降至140

8、/90 mmHg以下- 老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下- 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg,中國高血壓指南2005年修訂版,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應積極接受專科治療非瓣膜病性房顫患者：酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測國際標準化比（INR），控

9、制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級預防中的心臟疾病干預,中國腦血管病防治指南2007：5,定期檢測血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應首先控制飲食，加強體育鍛煉若2-3個月血糖控制仍不理想，應選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿

10、病患者更應積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級預防中的糖尿病干預,中國腦血管病防治指南2007：6,有危險因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達到控制標準，應選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：單純TC增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時可

11、聯(lián)合用藥治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應肝腎功能必要時測試肌酶,腦卒中一級預防中的血脂異常干預,中國腦血管病防治指南2007：7-8,若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，應酌情考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級預防中的頸動脈狹窄干預,中國腦血管病防治指南2007：9,進行必要的影像學或其他實驗室檢查，正確評估首次腦卒中的發(fā)病機制、類型及相關(guān)危險因素積極控制血壓，如

12、可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時考慮外科手術(shù)糾

13、正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級預防的內(nèi)容-1,中國腦血管病防治指南2007：18-21,積極干預TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預防第二次更嚴重的卒中十分重要積極去除危險因素：高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時藥物治療健康宣

14、教，干預行為學危險因素,腦卒中二級預防的內(nèi)容,中國腦血管病防治指南2007：18-21,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進行，避免導致腦缺血個體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護采用長效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國腦血管病防治指南2007：61,老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點,Mancia G

15、, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,腦卒中的識別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐當具有腦卒中危險因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性,中國腦血管

16、病防治指南2007：25,出院后回到社區(qū)的防治要點,生活指導：幫助患者及家屬實施腦卒中的自我管理，指導合理飲食、適當運動、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動等誘因，勸導戒煙戒酒用藥指導：叮囑服藥的依從性，同時告知藥物的療效、劑量、不良反應，幫助患者實施自我監(jiān)測，同時積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動脈超聲，以及所服藥物的針對性檢查心理疏導：疏導不良情緒，與家屬和社會工作者積極