腦梗溶栓的影響因素

1、靜脈溶栓病例,上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院南院 神經(jīng)內(nèi)科王麗玲,病例一,60歲男性患者，突發(fā)言語含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5小時患者發(fā)病1.5小時前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力、活動不便，右手不能抬起，不能獨自站立及行走，伴言語含糊、反應(yīng)遲鈍，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無呼之不應(yīng)，無精神異常，無胡言亂語，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無四肢抽搐，無大小便失禁，無跌倒。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史。有吸煙史約40年，1包/天；飲

2、酒史30年，1斤/天。查體：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失語，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（++），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力2級，感覺、共濟查體不合作，右側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分12’,輔助檢查,血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項（-），腎功能（-），肌酸激酶（-），隨機血糖7.8mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣蛋白（-）。 BNP（

3、-）出凝血系列（-）心電圖 （-）,頭顱CT,,,頭顱CT：左側(cè)額葉及右側(cè)基底節(jié)腔梗,充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療。（DNT 40min）溶栓后90min患者癥狀較前明顯減輕，右側(cè)肢體可抬起，至溶栓后4h患者癥狀反復(fù)，NIHSS評分達9’，次日患者癥狀再次加重，NIHSS評分12’,,頭顱MRI+MRA,MRI：左側(cè)額頂顳島葉急性期腔梗及梗塞灶；MRA：左側(cè)大腦中動脈遠端分支稀疏變

4、,溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT,,,出院時情況,神志清，混合性失語，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（++），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力2級，右下肢肌力3級。NIHSS評分9’,病例2,男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時現(xiàn)病史：患者發(fā)病前2.5小時無明顯誘因下突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，言語不能，右側(cè)肢體不能活動。無眼上翻，無牙關(guān)禁閉，無舌咬傷，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無二

5、便失禁等。既往史：2014年曾發(fā)生一次腦梗死, 遺留右側(cè)肢體活動不利，可持物及獨立行走，有高血壓病、糖尿病史。查體：Bp 130/74mmHg，睜眼失接觸，雙眼向左凝視，雙瞳等大等圓，對光（+），失語，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分21’。,輔助檢查,血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項（-），腎功能（-），肌酸激酶171mmlol/L，隨機血糖9.7mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣

6、蛋白（-）。BNP（-）出凝血系列）（-），D-二聚體（-）心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯。,頭顱CT,雙側(cè)枕葉小片偏陳舊性梗塞？顱內(nèi)多發(fā)梗塞/腔梗灶,,,充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療（DNT 45min），同時行頭顱MRI+MRA檢查，請神經(jīng)介入醫(yī)生會診溶栓結(jié)束后1小時患者意識漸清，構(gòu)音含糊，右側(cè)肢體可自主活動。溶栓后2小時 NIHSS評分9’。,,溶栓同時的頭顱MRI+M

7、RA,MRI: 腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶及軟化灶，其中左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)偏急性腔梗灶。MRA: 左側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞。,溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT,出院情況,患者肢體無力癥狀較前好轉(zhuǎn)。查體：BP124/75mmHg。神志清晰，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，左瞳對光反射（+），右瞳對光反射（+），鼻唇溝右側(cè)較淺，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肌力肌張力正常，雙側(cè)針刺覺對稱，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS

8、評分5’,回顧,病例1男性，60歲，言語含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5h就診，NIHSS 12’既往吸煙飲酒史DNT 40min溶栓后NIHSS 12’ ，出院前NIHSS 9’，mRS 3’,病例2男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時就診，NIHSS 21’既往高血壓病、糖尿病史，腦梗死后遺癥DNT 45min溶栓后NIHSS 9’ ，出院前NIHSS 5’，mRS 2’,,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否與患

9、者一般情況（年齡、性別、體重等）相關(guān)？,,年齡,年紀(jì)越輕獲益越大；50歲后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著增加；隨著年齡增長，死亡率漸增，功能獨立性遞減。,Neurology. 2012 Mar 20;78(12):880-7.,對27,671名18-80歲的發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓患者的研究提示：,年齡>80歲：仍獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血,20,,良好預(yù)后（mRS 0-1）,,7天內(nèi)致死性顱內(nèi)出血,,,納入9項隨機對照研究共67

10、56例急性缺血性卒中患者，評估不同發(fā)病時間、年齡及嚴(yán)重程度對應(yīng)用阿替普酶患者的卒中預(yù)后的影響,2014 LANCET 薈萃分析 共納入1729例>80歲的老年患者,Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-35,性別,Stroke. 2013 Dec;44(12):3401-6,SITS-ISTR數(shù)據(jù)顯示接受靜脈溶栓的不同性別患者，3個月后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸類似，但男性發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出

11、血及死亡率更高,一項針對25777 (57.2%) 男性以及19302 (42.8%)女性靜脈溶栓患者的回顧性研究（SITS-ISTR數(shù)據(jù)）,體重指數(shù)（BMI）,對896名患者數(shù)據(jù)分析顯示：體重指數(shù)與靜脈溶栓后24小時內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率、NIHSS評分及臨床結(jié)局等無明顯相關(guān)性。,PLoS One. 2016 Oct 11;11(10),根據(jù)BMI分組進行多變量分析,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否與患者合并癥及既往史：高血壓、糖尿

12、病、CKD、卒中史、服用抗血小板藥物等相關(guān)？,,基線收縮壓與血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究,Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,,,對IST-3試驗中靜脈溶栓隨機的3035名患者，進行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測,基線收縮壓高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增高。,,基線收縮壓、血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究,Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,對IST-3試

13、驗中靜脈溶栓隨機的3035名患者，進行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測,溶栓24小時內(nèi)收縮壓變異率高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及早期死亡風(fēng)險增高。,,,既往卒中合并糖尿病的急性腦?；颊哽o脈溶栓治療，神經(jīng)功能評分與其他患者類似，并且不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。,既往卒中和糖尿病,Eur J Neurol. 2012 Apr;19(4):587-93.,在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，數(shù)據(jù)分析顯示：,入院隨機血糖,相對于糖尿病史，入院

14、時隨機血糖的增高與靜脈溶栓預(yù)后更密切相關(guān)。,Arch Neurol. 2010 Sep;67(9):1123-30,對15 336 名靜脈溶栓的急性腦梗死患者入院時血糖分析顯示:,腦微出血（ CMBs ）,Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541.,對包含2601名患者的8項研究的薈萃分析顯示：存在腦微出血的急性腦?；颊撸o脈溶栓后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險更高(OR 2.18; 95% CI 1.1

15、2-4.22; p = 0.021)。對包含1665名患者的4項研究的分析顯示：存在腦微出血的急性腦梗患者，靜脈溶栓后功能結(jié)局更差OR 1.58 ;95% CI 1.18-2.14; p = 0.002)。,CKD,J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):345-50,,Uric Acid Levels,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否卒中本身嚴(yán)重程度、類型等相關(guān)？,,卒中的嚴(yán)重程度及血栓的部位與預(yù)后相

16、關(guān),NIHSS評分越高，預(yù)后越差近端血栓的預(yù)后更差。,Eur J Neurol. 2012 Aug;19(8):1121-7.,動脈閉塞,在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表現(xiàn)有動脈閉塞，其中263位患者（69%）接受了IVT。272位患者沒有或存在極微小的閉塞，其中139位患者（51%）接受了IVT。在調(diào)整交互分析中，有趨勢支持動脈閉塞組(odds ratio [OR]=3.97; 95% confidence inter

17、val [CI], 0.83–18.97; P=0.08)存在閉塞的患者(adjusted OR for favorable outcome, 3.01; 95% CI, 1.10–8.28)有相對較好的預(yù)后，而在沒有或存在極微小閉塞的患者(OR, 0.76; 95% CI, 0.21–2.74)中沒有明顯效果。,Stroke. 2015 Jan;46(1):126-31,IST-3研究進一步支持房顫患者進行溶栓治療,34,,,rt-P

18、A更佳,對照組更佳,,IST-3研究旨在評估擴大rt-PA的治療范圍，此項國際性、多中心、隨機開放性治療研究共納入3035例患者，隨機分為rt-PA組(n=1515)和對照組(n=1520)，主要觀察終點為存活率和日常生活的獨立性(OHS評分)IST-3研究中合并房顫患者所占比例為30%，是所有溶栓研究中合并房顫樣本量最大、比例最高的研究，對房顫患者溶栓有指導(dǎo)意義研究發(fā)現(xiàn)有房顫和無房顫組患者溶栓獲益無差別，獲益程度基本一致。,Lan

19、cet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否與患者發(fā)病至治療的時間有關(guān)？,,發(fā)病至治療時間,2014 LANCET對9個隨機臨床試驗的包含6756名患者的薈萃分析顯示：溶栓良好的結(jié)局主要與治療時間相關(guān); 在控制治療時間后,無論是年齡還是卒中嚴(yán)重程度對結(jié)局預(yù)測價值不大。,Lancet. 2014 Nov 28; 384(9958): 1929–1935.,時間就是