靜脈溶栓的護(hù)理

1、靜脈溶栓的護(hù)理,,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,,腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!,,30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死,溶栓的概念,應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類(lèi)的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱(chēng)為溶栓療法。,溶栓的重要性,溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓治療：已被證實(shí)唯一能使閉塞血管即刻再通腦血管閉塞后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，閉塞血管44

2、％～75％可自然再通再通時(shí)間：發(fā)病后數(shù)小時(shí)～數(shù)天。高峰期：發(fā)病后3～4天此時(shí)缺血半暗帶的腦組織已出現(xiàn)不可逆損害，因此促進(jìn)血栓溶解，恢復(fù)腦血流，挽救尚未形成永久損害的腦組織是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵,急性腦梗死治療時(shí)間窗,指腦梗死后最有效的治療時(shí)間，包括（1）再灌注時(shí)間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3-4小時(shí)以?xún)?nèi)，最多不超過(guò)6小時(shí)。進(jìn)展性卒中可以相應(yīng)延長(zhǎng)。（2）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：指在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)

3、后，可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)日。,適應(yīng)癥,年齡18-80歲（最新指南無(wú)年齡上限）癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)（3-6h，最新指南為4.5小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始溶栓治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌腦功能損害體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分 7~22分）CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 正常凝血狀態(tài) 患者或家屬簽字同意者,與既往標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：絕

4、對(duì)禁忌癥,CT提示腦實(shí)質(zhì)出血或SAH;CT低密度灶>1/3大腦半球區(qū)域病史：既往腦出血、顱內(nèi)腫瘤、AVM、動(dòng)脈瘤3月內(nèi)：頭部外傷史、腦梗史7天內(nèi)：不能壓迫部位動(dòng)脈穿刺史近期顱內(nèi)或髓內(nèi)手術(shù)史,,3. 病史小到中等（＜ 10mm）未破裂動(dòng)脈瘤，顱外組織起源腫瘤（腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤）可推薦溶栓巨大動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)組織起源腫瘤（膠質(zhì)瘤等）不推薦溶栓既往腦出血，AVM不推薦溶栓3月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù),既往指南和產(chǎn)品說(shuō)明,201

5、6 AHA/ASA科學(xué)聲明,SBP>185mmHg或DBP>110mmHgPLT1.7或PT>15s口服新型抗凝藥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高,7. 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用低分子肝素9. 口服新型抗凝藥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?；蛲Ｋ帲?8小時(shí)，可考慮溶栓,既往指南和產(chǎn)品說(shuō)明,2016 AHA/ASA科學(xué)聲明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：絕對(duì)禁忌癥,小卒中或卒中癥狀快速改善妊娠以癲癇起病伴有癲癇后神經(jīng)功能缺損,小卒中或卒中癥狀快速改善發(fā)病3小時(shí)

6、內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，推薦溶栓；非致殘性，可考慮溶栓；早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，或潛在致殘，推薦溶栓孕婦中重度神經(jīng)功能缺失，獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)，可溶栓以癲癇起病的缺血性卒中，且神經(jīng)功能缺損非癲癇引起，推薦溶栓,既往指南和產(chǎn)品說(shuō)明,2016 AHA/ASA科學(xué)申明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：相對(duì)禁忌癥,3月內(nèi)急性心肌梗死史3周內(nèi)胃腸道、泌尿道出血史2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史,急性腦梗死和近期心肌梗死病史（<3月）如

7、果是非STMI，溶栓是合理的如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，累及左房（室）和前部心肌，溶栓是合理的3周內(nèi)胃腸道、泌尿道出血史，可考慮溶栓（消化道惡性腫瘤至出血，溶栓有害）2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史，絕對(duì)禁忌,既往指南和產(chǎn)品說(shuō)明,2016 AHA/ASA科學(xué)聲明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：相對(duì)禁忌癥,年齡>80歲口服抗凝藥，不論INRNIHSS>25既往缺血性中病史伴糖尿病,既往指南和產(chǎn)品說(shuō)明,2016 AHA/ASA科

8、學(xué)申明,年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能與年齡≤ 80歲患者同樣有效口服華法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能安全有效基線(xiàn)NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，療效未知既往卒中和糖尿病史，在發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時(shí)靜脈溶栓同樣有效,與既往標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：3-4.5小時(shí)額外禁忌癥,依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑,,,,,,有效抑制脂質(zhì)自由基

9、的生成,,抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,,,,,抑制細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化連鎖反應(yīng),,,有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸不可逆的破壞作用,,,新型自由基清除劑:直接清除羥自由基,,有效抑制脂質(zhì)自由基的形成,抑制自由基所致的腦血管痙攣,,溶栓藥物（１）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA )其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h、6h或3-4.5h,治療時(shí)間越早療效越顯著,促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善

10、微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用,,,尿激酶(UK)尤其對(duì)新形成的血栓效果好非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶栓藥物（２）,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀(guān)察及護(hù)理,（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生,最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）頭顱CT檢查（初步談話(huà)

11、）知情同意書(shū)確定用藥,1、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。仔細(xì)觀(guān)察綜合分析有無(wú)出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測(cè)量及詳細(xì)記錄。,溶栓治療后的護(hù)理,2、溶栓治療過(guò)程中護(hù)理： 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時(shí)按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。,（一）溶栓相關(guān)護(hù)理,17,

12、（二）溶栓用藥,1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv. 其余90％在60分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管注意事項(xiàng)： rtPA不能與其他藥配伍靜脈滴注 用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、

13、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,溶栓前——溶解藥物0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min)余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完,以70kg病人體重為例所需藥物總量是70*0.9=63mg配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵泵入,溶栓中的護(hù)理,尿激酶使用方法： 100~150萬(wàn)U，溶于NS100~200ml，持續(xù)靜滴30min，其中前10min滴入總量的

14、2/3，后20min滴入總量的1/3，因尿激酶半衰期為15min，如果輸入過(guò)慢會(huì)降低療效注意事項(xiàng)： 溶解時(shí)不可劇烈震蕩，以免使活力降低，產(chǎn)生大量泡沫使藥液難以抽盡，影響劑量準(zhǔn)確,溶栓中的護(hù)理,嚴(yán)密觀(guān)察： 有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng) 牙齦、粘膜、皮膚有無(wú)出血傾向 大、小便色澤，嘔吐物顏色特別注意： 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐， 應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查,溶栓中的心理護(hù)理,

15、部分患者在溶栓劑進(jìn)入體內(nèi)20min,甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動(dòng)護(hù)士應(yīng)安撫患者，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng),溶栓時(shí)及溶栓后的并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理,生命體征用藥觀(guān)察：保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象：注意、粘膜、皮膚有無(wú)出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查,1、生命體征的檢

16、測(cè)密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展血壓：生命體征15 minutes ×2 hours 30 minutes ×6hours 60 minutes until 24 hours 監(jiān)測(cè)體溫，一旦體溫增高，立即采取降溫措施,溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理,溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理,

17、2、病情的變化檢測(cè)NIHSS評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）詳細(xì)觀(guān)察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說(shuō)明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周?chē)o脈阻塞）24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出

18、血 注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè),溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日,5、并發(fā)癥,出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥再灌注損傷血管再閉塞:溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再

19、閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。藥物過(guò)敏,避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克,溶栓后過(guò)度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見(jiàn)于3h后，應(yīng)予以脫水治療,健康教育,只有充分做好患者及家屬的心理護(hù)理，才能使

20、其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護(hù)理。溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床，做好衛(wèi)生宣教指導(dǎo)患者肢體擺放功能位置，床上訓(xùn)練患者各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)協(xié)助患者語(yǔ)言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動(dòng)，讓患者從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開(kāi)始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語(yǔ)言功能恢復(fù)。,健康宣教,提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓,病殘