靜脈溶栓出血病因分析2017

1、溶栓后出血分析鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李琳,姓名： 張XX性別： 男年齡： 67歲民族： 漢族籍貫： 河南省鄭州市,一般情況,主訴,主 訴:言語不利伴右側(cè)肢體無力140分鐘。,家屬訴140分鐘前（2017.08.06 .7:30）患者晨起買菜后于家中突發(fā)言語不能，伴口角歪斜，右側(cè)流涎，雙眼左側(cè)凝視，行走右側(cè)偏斜，休息后癥狀未見明顯緩解，無意識

2、障礙，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體抽搐，為求診治，家人急送至本院，發(fā)病以來，患者神志清，二便未排，體重?zé)o明顯變化。,現(xiàn)病史,既往史:“高血壓”病史10年余，最高190/110mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不詳；“心房顫動”病史10年余，未服用“抗凝藥物”治療，2016年因“冠心病、心絞痛”于“鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院”行“冠狀動脈支架植入術(shù)”，目前應(yīng)用“阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、倍他樂克、螺內(nèi)酯”治療；發(fā)現(xiàn)“糖耐量受損”1

3、年余，飲食控制，血糖控制欠佳；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物食物過敏史。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無明顯異常。,既往史及其他,T:36.1℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:135/90mmHg ；雙肺呼吸音清，無明顯干濕性羅音，心率平均92次/分，律不齊，心音強弱不等，未聞及雜音。神志清，精神差，運動性失語；雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，

4、咽反射正常，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，右側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分6；洼田飲水試驗1級。,體格檢查,NIHSS評分6分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意識 凝視 視野 面癱 左上 右上 左下 右下 共濟

5、感覺 語言 構(gòu)音 忽視 0+0+0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +1 +0 +0,溶栓前評分,1.定位診斷：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)：依據(jù)：運動性失語，定位于左側(cè)大腦半球額中回后部；右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)巴氏征陽性，定位左側(cè)皮

6、質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)核束；右側(cè)偏身痛覺減退，定位于左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束丘腦上輻射傳導(dǎo)通路；綜合定位于左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域。2.定性診斷：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血壓、房顫、糖耐量異?！辈∈?，主要表現(xiàn)為言語不能伴口角歪斜，右側(cè)肢體麻木無力，呈持續(xù)性，頭顱CT未見顱內(nèi)出血，考慮缺血性腦血管病診斷 。,診斷依據(jù),1.腦梗死 心源性栓塞性？2.高血壓3級 極高危組 3.心律失常 心房顫動4.糖耐量受損 5.冠狀動脈粥樣硬化

7、性心臟病 冠脈支架植入術(shù)后,初步診斷,頭顱CT檢查,CT（08.06）： 1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)額葉腔隙性腦梗塞；2.左側(cè)篩竇少許炎癥； 建議結(jié)合臨床必要時高場MR檢查；3.雙肺CT平掃未見明顯異常；4.主動脈及冠狀動脈硬化；5.符合男乳發(fā)育。,影像學(xué)檢查報告,實驗室及心電圖檢查,血常規(guī)：血小板142X109/L，余正常范圍；凝血四項：D二聚體5.27mg/L,余正常范圍；血糖（隨機）：8.4mmol/L,糖化血紅蛋白：

8、6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余實驗室檢查正常范圍；心電圖：1.心房顫動，平均心室率: 92次/分，2.前間壁異常Q波(請結(jié)合臨床)，3.ST-T輕度改變，4.建議動態(tài)心電圖檢查。。,07:30發(fā)病 09:50入院 10:15入科,無血液疾病、出血素質(zhì)及凝血障礙，近期無手術(shù)、外傷、活動性內(nèi)出血及抗凝劑使用史；查血常規(guī)、隨機血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)無明顯異常，入院測血壓135/90mmHg；,患者家屬知情同意

9、,10:30—11:30溶栓體重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mg iv，阿替普酶針71.28mg靜點;60min內(nèi)滴完；,治療計劃,患者溶栓后可發(fā)單音節(jié)詞語，伸舌右偏明顯改善，右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)；查體：神志清，精神差，運動性失語；雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征

10、陽性。NIHSS評分3分，洼田飲水試驗1級。請介入科會診，建議患者完善血管相關(guān)檢查，患者既往心臟留置金屬支架，（咨詢當(dāng)時管床醫(yī)師）無法行核磁共振檢查，積極完善頭頸部64排CTA，繼續(xù)觀察病情變化。,溶栓后查體,腦血管CTA檢查,CTA （08.06） ：1.頸部動脈粥樣硬化；2.雙側(cè)上頜竇及篩竇少許炎癥；建議結(jié)合臨床。,患者右側(cè)肢體力量明顯下降，右側(cè)感覺減退加重，言語含糊；神經(jīng)系統(tǒng)查體示:神志清，精神差，運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直

11、徑2.5mm，對光反射靈敏，額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射正常，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力下降，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力2+級，右側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性；NIHSS評分12分。,08.06 18:20病情變化,08.06 18:20病情變化,頭顱CT(08:06 18:38):1.左側(cè)額頂葉團片狀高密度影，右側(cè)枕部顱骨內(nèi)板下、縱裂池、雙側(cè)外側(cè)裂池、額葉、左側(cè)額顳葉部分腦溝內(nèi)高密度，結(jié)合

12、考慮：出血、其內(nèi)部分造影劑滯留，建議結(jié)合臨床并復(fù)查。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；3.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；4.左側(cè)篩竇炎癥； 建議結(jié)合臨床必要時高場MR檢查。,08.07 09:50復(fù)查CT,頭顱CT：1.左側(cè)額顳頂葉腦出血，較前進展；2.雙側(cè)側(cè)腦室積血，較前新發(fā)；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前進展；4.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側(cè)篩竇炎癥； 建議結(jié)合臨床復(fù)查。7.雙

13、肺背側(cè)墜積性肺炎；8.雙側(cè)胸膜增厚；9.心臟體積增大，冠脈支架術(shù)后，主動脈硬化；10.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。,患者嗜睡，神經(jīng)外科會診，診斷:腦出血破入側(cè)腦室，建議:患者血腫過多，中線偏移，建議手術(shù)，患者家屬商量后同意轉(zhuǎn)科手術(shù)治療。,08.08 轉(zhuǎn)科手術(shù)治療,08.08 11：04 術(shù)后復(fù)查CT,頭顱CT：1.左側(cè)額顳頂葉腦出血術(shù)后復(fù)查，范圍較前增大，其內(nèi)積氣；2.雙側(cè)側(cè)腦室積血，較前相仿； 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前相仿

14、；4.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；5.雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，考慮脫髓鞘改變；6.左側(cè)篩竇炎癥； 建議結(jié)合臨床復(fù)查；7.頸部CT平掃未見明顯異常8.右肺背側(cè)墜積性肺炎； 9.雙側(cè)胸膜增厚；10.心臟體積增大，冠脈支架術(shù)后，主動脈硬化；11.膽囊壁明顯增厚，建議腹部檢查。,發(fā)病,,入院,,入科,,開始溶栓,,溶栓結(jié)束,,發(fā)現(xiàn)出血,轉(zhuǎn)出手術(shù),,07:30,09:50,10：15,10:30,11:30,18:20,,,,140min,,

15、,165min,,,11:20,180min,,,51h 50min,患者病情過程時間節(jié)點,,,240min,,,10h 50min,08.08.,08.06.,問題 1,1.OTT 180min, DNT 40min;2.無溶栓禁忌癥；3.標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶；,怎么來預(yù)測出血可能的風(fēng)險呢？,溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血,溶栓后出血預(yù)測相關(guān)研究,1.MSS:Multicenter Stroke Survey;2.HAT:Hem

16、orrhage After Thrombolysis;3.SEDAN:blood Sugar,Early infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke scale;4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,S

17、everity of stroke at presentation(NIH Stroke scale);5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study;6.SPAN:Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale;,所有SEDAN評分的參數(shù)和房顫對于癥狀性腦出血能做出明顯

18、的預(yù)測。,國內(nèi)相關(guān)報道,房顫史，腦白質(zhì)疏松性改變，大面積腦梗死是溶栓后繼發(fā)HT的危險因素。,討論--預(yù)測溶栓后出血的相關(guān)因素,1.根本性腦實質(zhì)損害，微血管病變（年齡，高血壓和糖尿病史-血糖為標(biāo)準(zhǔn)）；2.急性腦實質(zhì)損傷程度（CT顯示及達到相應(yīng)程度，NIHSS評分和OTT）；3.凝血過程相關(guān)（血小板計數(shù)，使用抗血小板聚集劑，患者體重及應(yīng)用阿替普酶劑量；4.體檢因素（收縮壓）；5.性別和種族;6.房顫,問題 2,上述風(fēng)險預(yù)測是否適

19、用于中國人？,NINDS和ECASS都是歐美研究,年齡： 67ys 11，NIHSS： 6 27，血糖；151mg/ml 8，血壓：135mmHg 14，種族：亞裔 9，性別： 男 4，,總分 73,該患者GRASPS評分,預(yù)測出血風(fēng)險，約為10% （基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)）,約為10% （基于ECASS標(biāo)準(zhǔn)）,約為5% （

20、基于SITS標(biāo)準(zhǔn)）,年齡： 67ys 1，NIHSS： 6 0，血糖： 8.4 1，血小板計數(shù)：142 1；,總分 3,該患者MSS評分,預(yù)測出血風(fēng)險，超過10% （基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)）,接近10% （基于ECASS標(biāo)準(zhǔn)）,約為5-10% （基于SITS標(biāo)準(zhǔn)）,GRASPS和MSS對中國人預(yù)測溶栓后出血風(fēng)險價值較高；MSS針對NINDS和ECASS標(biāo)準(zhǔn)

21、更為適用，GRASPS則對于STIS-MOST概念有更好的預(yù)測價值。基于上述評分系統(tǒng)分析，預(yù)測該患者出血風(fēng)險高于平均rt-PA溶栓后出血風(fēng)險的3%。,討論,問題 3,如果風(fēng)險預(yù)測提示有較高出血風(fēng)險，是否要更改溶栓治療計劃？,同時，我們必須承認(rèn)溶栓后出血預(yù)測評分的局限性，目前沒有證據(jù)支持針對高出血風(fēng)險的住院患者放棄溶栓治療，因為溶栓治療證實有效。,通過深入調(diào)控危險因素，如血糖、血壓，和對溶栓后管理的警示，那些有高出血風(fēng)險的患者也能最大程

22、度獲益。,目前，這些確定的因素并不能阻止醫(yī)師依據(jù)現(xiàn)有指南采取溶栓治療，這些可能是高危風(fēng)險預(yù)測因素，而不是與腦出血相關(guān)的因果條件。,急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化科學(xué)聲明,通過得分預(yù)測腦出血絕對風(fēng)險上升，并不能說明放棄溶栓是合理的。,基于評分系統(tǒng)預(yù)測腦出血高?；颊咭廊豢赡軓娜芩ㄖ蝎@益。然而，腦出血預(yù)測評分系統(tǒng)也是值得商榷的，不能用于選擇溶栓患者。,雖然靜脈rt-PA溶栓可增加嚴(yán)重出血風(fēng)險，但整體不增加死亡率，反而可明顯降低死亡和殘疾比例

23、。,目前不建議作為排除溶栓或事后評價某個患者是否應(yīng)該溶栓的工具。,中國急性卒中溶栓專家共識,討論,1.目前sICH風(fēng)險預(yù)測評分具有相似的預(yù)測值，但對評分預(yù)測絕對sICH風(fēng)險高的患者如果不進行溶栓治療，患者可能會獲得很差的預(yù)后。2.多組指南認(rèn)為，sICH評分為高危的患者仍可能從阿替普酶治療中獲益。3.sICH預(yù)測評分不能用于選擇溶栓患者，僅適用于評估患者預(yù)后、幫助指導(dǎo)患者及家庭成員的期望值、判斷阿替普酶治療后臨床監(jiān)測強度。,問題

24、 4,針對溶栓后出血可能的原因，有沒有更權(quán)威的解釋？,阿替普酶相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化病理生理學(xué)。,1.阿替普酶相關(guān)凝血障礙與出血風(fēng)險有關(guān)，與纖維蛋白原變化緊密相關(guān)。癥狀性腦出血診斷確立時，低纖維蛋白原血癥與血腫擴大有關(guān)。2.腦組織缺血的再灌注損傷推動出血轉(zhuǎn)化的發(fā)展。3.影像證實血腦屏障破壞為出血轉(zhuǎn)化關(guān)鍵組成部分。存在強大側(cè)支循環(huán)與低sICH風(fēng)險相關(guān)。4.腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺血性損傷和神經(jīng)血管單位的相關(guān)生化改變，導(dǎo)致BBB破壞。5.亞臨床腦

25、血管疾病如淀粉樣腦血管病（CAA）或白質(zhì)高信號，與內(nèi)皮損傷有關(guān)，sICH風(fēng)險較高。6.總之，溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生是多個相互關(guān)聯(lián)的病理過程，包括缺血性損傷、凝血障礙、BBB破壞和再灌注損傷。,本例患者心得,1.老年男性，急性起病，主要表現(xiàn)為言語不能伴口角歪斜，右側(cè)肢體麻木無力；頭顱CT提示缺血性改變。2.該患者入院時心電圖提示有“心房顫動”；查糖化血紅蛋白6.8%,測隨機血糖8.4mmol/L；3.綜合MSS、GRASPS、SED