2018如何開(kāi)展stemi患者靜脈溶栓治療

1、如何開(kāi)展STEMI患者靜脈溶栓治療,江門(mén)市五邑中醫(yī)院胸痛中心 于濤2018.07.26,1.STEMI病理機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定型,心絞痛,不穩(wěn)定型,心絞痛,,,,,,,,,非Q波心梗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Q波心梗,,,STEMI,UA/NSTEMI,動(dòng)脈粥樣硬

2、化血栓形成,新術(shù)語(yǔ),舊術(shù)語(yǔ),斑塊破裂,,,,,NSTE-ACS,STE-ACS,,2.再灌注治療（30min決定再灌注方式）,DTN 30minFMC-B ＞120min,FMC-B ＜ 120min,3.STEMI溶栓適應(yīng)癥(2Y3N),Ⅰ，A 推薦發(fā)病12h以內(nèi)FMC-B ＞120min排除溶栓禁忌癥,Ⅱa，C 推薦發(fā)病12-24h以內(nèi)進(jìn)行性缺血性胸痛EKG:至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或血液動(dòng)力學(xué)

3、不穩(wěn)定的患者若無(wú)直接PCI條件,[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,(5):380-393.,計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前，不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；ST段壓低的患者，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解的患者，不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)。,4.1絕對(duì)禁忌證,(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管

4、結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(6)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(7)可疑主動(dòng)脈夾層；(8)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。,4.2相對(duì)禁忌證,(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月以上有缺血性卒中；

5、(3)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(4)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10 min心肺復(fù)蘇；(5)3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；(6)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(7)活動(dòng)性消化性潰瘍；(8)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(9)妊娠；(10)正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。,5.溶栓機(jī)制,纖溶酶原激活劑,,不同溶栓藥物（纖溶酶原激活劑）比較,體重90kg，最大劑量為50mg。,阿替普酶：

6、 全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50 mg)，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35 mg)。 半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。溶栓前普通肝素 60u/kg,12u/kg.h 維持，測(cè)APTT 1.5-2.0倍 或低分子肝素

7、 30mg iv，1mg/kg iH q 12h,6.溶栓方案,尿激酶： 150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。 溶栓前不抗凝，溶栓結(jié)束后12 h,皮下注射普通肝素7500 U 或低分子肝素。(前壁MI、左室血栓、房顫等)靜脈溶栓患者抗凝：至少接受48h抗凝治療，最多8d或至血運(yùn)重建。負(fù)荷量抗血小板： 75歲以下：拜阿司匹林 300mg 波立維片 300mg

8、 75歲以上：拜阿司匹林 300mg 波立維片 75mg,,7.溶栓后評(píng)估,溶栓開(kāi)始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTnI峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。(3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 最常見(jiàn)加速性室性自主心律

9、新出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、束支阻滯突然改善或消失 下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0～1級(jí))。,8.溶栓后處理,

10、無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，應(yīng)早期(2～24 h內(nèi))(2017ESC） 進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；,9.溶栓治療的并發(fā)癥,常見(jiàn)有牙齦、口腔黏膜和皮膚穿刺部位出血及尿中大量紅細(xì)胞、消化道出血。最致命是顱內(nèi)出血，發(fā)生率0.9%,死亡率達(dá)59.7%危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史以及入院時(shí)血壓升高。

11、一旦患者在開(kāi)始治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH處理：1）立即停止溶栓、抗凝、抗血小板； 2) 急診CT明確出血位置及出血量； 3) 請(qǐng)神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診 4) 降低顱壓:抬高頭部位置、甘露醇、開(kāi)顱手術(shù)； 4）冷凝蛋白和新鮮冰凍血漿：增加纖維蛋白原和凝血因子V、VIII； 5）魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素1：100；