stemi溶栓與pci的時機選擇

1、STEMI溶栓后與PCI的時機選擇,,發(fā)達國家STEMI治療演變,,,,消極治療階段60年代以前 大內科臥床休息死亡率：30%,被動治療階段70年代CCU 建立治療AMI并發(fā)癥死亡率：15%,主動治療階段80年代溶栓治療：死亡率7%-8%90年代介入治療開展：死亡率：5%,全面治療階段21世紀后再灌注治療+輔助治療。新藥物和新技術應用死亡率：<5%,主要內容,STE

2、MI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益,主要內容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益,STEMI的發(fā)病率,美國，每年新發(fā)ST段抬高心肌梗死病例為50萬例，年復發(fā)病例為32萬例 -----仍然為嚴重的公共衛(wèi)生問題中國：缺乏確切統(tǒng)計 -----發(fā)病率持續(xù)增長， 重要致死性病因,真實世界,主要內

3、容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益,STEMI的早期發(fā)現(xiàn),救護車運送比家人或朋友運送更有效（ACC/AHA指南ClassΙ)舍下含服一次（而不是以往常規(guī)的2-3次）硝酸類藥物5分鐘后無效，立即呼叫救護車 （ACC/AHA指南ClassΙ),STEMI的總缺血時間,病人延誤時間（Patient Delay Time）,PDT:癥狀出現(xiàn)---緊急呼叫：第一個

4、關鍵步驟常見影響因素：1 病人缺乏認知和教育2 老年人，女性和糖尿病患者多見3 醫(yī)療保險缺失最新進展：1 公共教育和開展：胸痛及時就診2 急救中心建立心臟病人電話數(shù)據(jù)庫,急救延遲時間（EMS Delay Time）,接受良好培訓的急救人員現(xiàn)場對STEMI心電圖的判斷，敏感性達到71%，特異性91%-100%。新進展：—有效配備有資質人員—遠程傳輸心電圖和會診，急救車進行溶栓—提前啟動介入治療中心的PCI準備,

5、ACC/AHA的STEMI急救路線圖,急救延遲時間（EMS Delay Time）,EMS(Emergency mediical services)接到呼叫至EMS到達現(xiàn)場EMS的有效性：通過最簡單的詢問掌握最關鍵的因素，有限的EMS系統(tǒng)具有很高的判斷AMI的敏感性和特異性根據(jù)判斷調配有效的急救服務措施,主要內容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運時機,,歐洲心臟病學會（ESC）于201

6、2年8月25日發(fā)表了《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》。新版指南基于本領域內近幾年來新的循證醫(yī)學證據(jù)，對2008年版指南做出了部分調整和更新，尤其在治療時間延遲方面比舊版指南要求更高。時間就是心肌，時間就是生命。,介入中心STEMI患者的直接PCI,ACC/AHA指南根據(jù)STEMI發(fā)病時間進行歸納： STEMI發(fā)病12小時內(Door-to-Ballon1小時，現(xiàn)行溶栓。如果預計的D-to-B減少D-to-N時間<1小時,選擇

7、PCI2)發(fā)病超過3小時：傾向于選擇PCI（Door-to-Ballon<90min）,介入中心STEMI患者的直接PCI,STEMI發(fā)病12-24小時，并具有下列一項或多項情況，建議PCI： 1）嚴重心力衰竭 2）血流動力學或電生理狀態(tài)不穩(wěn)定 3）缺血癥狀持續(xù)STEMI發(fā)病超過24小時: 過期STEMI患者，在發(fā)病36小時之內出現(xiàn)休克，如果能過接受導管室治療，應在休克18小時內進行PCI（年齡<75歲

8、為ClassΙa,年齡≥75歲為Class Ⅱa),介入中心STEMI患者的直接PCI,與STEMI發(fā)病時間無關 如果STMI患者出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺水腫（Killip Ⅲ級），應在出現(xiàn)上述癥狀12h內PCI，而且越快越好,介入中心STEMI患者的直接PCI,小結：12小時內越快越好過期處理需要臨床因素驅動出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺 水腫仍應盡早PCI,介入中心的補救PCI(Rescue PCI),補救PCI的

9、定義：STEMI患者溶栓失敗，仍有心急缺血持續(xù)或發(fā)生，在12小時內進行PCI溶栓治療后補救性PCI的適應癥： -再灌注治療失敗 -休克和/或血流動力學不穩(wěn)定 -心力衰竭和/或肺水腫 -嚴重心律失常 -持續(xù)存在缺血,介入中心的易化PCI（Facilitated PCI）,易化PCI的定義：指在STEMI患者中，應用全劑量或半劑量的溶栓藥物，再立即進行PCI的方法：--缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持：兩項針對性試驗

10、均未證明其優(yōu)越性，反而增加了出血的風險--未被美國和歐洲指南所認同,主要內容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉運的風險和獲益,溶栓與PCI時機選擇的一個難點,治療STEMI的目標就在于迅速、有效的實現(xiàn)梗死相關動脈的再灌注。在理想的時間內選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段然而，即使在發(fā)達國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件此時，就地溶栓治療VS轉院行PCI成為擺在

11、醫(yī)生面前的第一個難點 轉院介入治療可有效進行血管重建， 然而其代價是犧牲救治時間！,薈萃分析,Deluca等收集了1990年-2008年4月相關研究結果，入選5741例患者。其中58.2%的患者接受了轉院性PCI。,,,,5.6%,6.8%,P=0.02,P<0.001,P=0.005,2.1%,0.7%,1.7%,4.7%,轉診PCI的風險,國外注冊研究的數(shù)據(jù)并不支持對照研究結果，提示轉運依然存

12、在風險，種種原因，如： --轉運的延遲 --治療策略不理想 --地方、地理因素中國的國情：還包括：經(jīng)濟因素，能夠進行急診PCI的醫(yī)療機構有限而且分布不均勻,,★值得注意的是在這些研究中大部分患者轉院延遲時間大都在2h內，這提示這種程度的延遲并沒有使PCI治療的獲益減少，這主要有幾個原因：靜脈溶栓一般起效時間在60-90min左右，而PCI開通血管是即使的靜脈溶栓再通率高僅為60%-80%，而心機

13、缺血再發(fā)或再閉塞率高達15%-20%，而PCI目前的成功率多在95%以上，再發(fā)心肌缺血或再閉塞率較低溶栓治療具有較高的并發(fā)證，包括1%-2%的出血并發(fā)癥，,盡管急診轉院性PCI治療看似存在風險，但仍舊可以顯著降低STEMI患者的病死率及相應并發(fā)癥。,TRANSFER-AMI研究結果公布,,TRANSFER-AMI研究入選1030例高危STEMI患者 ★Pharmacoinvasive Strategy:溶栓后轉運PCI組

14、 ★Standard Strategy:溶栓后保守治療,TRANSFER-AMI與易化PCI的區(qū)別,高風險病人入選Door-to-Balloon時間無法滿足<90min，易化PCI則是溶栓后立即PCI無血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑6小時內先溶栓再PCI,高風險的STEMI患者的定義,2個前壁導聯(lián)抬高≥2mm下壁導聯(lián)ST段抬高1mm并且至少符合其中一項： -收縮壓100bpm -Killip分級Ⅱ

15、或Ⅲ級 -前壁導聯(lián)ST壓低2mm -V4R導聯(lián)ST段抬高≥1mm提示右室梗死,2009ACC/AHA,對于不能行急診PCI的醫(yī)院： 高危STEMI患者在溶栓后應盡快轉送到可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應的藥物治療（Ⅱa，B） 非高?；颊咴谌芩ㄖ委熁蛞矐M快轉送至可行急診PCI醫(yī)院，必要時行PCI治療或采取相應的藥物治療。在轉送至導管室之前，可考慮抗栓治療（抗凝+抗血小板）（Ⅱb,C） 適于

16、盡快轉送的患者包括：高?；颊?，溶栓治療出血風險高，癥狀發(fā)作4h后就診的患者。低?；颊咭矐芩ê罂紤]轉送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。,2009年ACC/AHA入院后治療流程,基于薈萃分析和TRANSFER-AMI等其他研究結果：2009年ACC/AHA進行了指南更新 ---在非介入機構接受溶栓的高風險患者（ClassⅡa,利》敝）和 非高風險患者（ClassⅡa,利≥敝）應盡快轉運至能夠PCI的醫(yī)院，無論隨后是進行PC