急性腦梗死溶栓的護(hù)理(合格)

1、急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科 趙林,1,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,腦梗死的發(fā)病率為 110 / 10 萬(wàn)， 約占全部腦卒中的60% ~ 80%。我國(guó)平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。,2,腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感,30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘：腦梗死,3,腦梗死的最主要病因 ——?jiǎng)用}粥樣硬化血栓形成,4,溶栓治療,溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流

2、灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元,靜脈溶栓與介入治療比較,靜脈溶栓優(yōu)缺點(diǎn)：迅速、簡(jiǎn)便存在一定的盲目性。,介入治療優(yōu)缺點(diǎn)：局部用藥，出血并發(fā)癥相對(duì)低可采取機(jī)械取栓等方法，擴(kuò)大了時(shí)間窗，增加了開通機(jī)率需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延

3、遲,適應(yīng)癥,年齡＞18歲；明確缺血性卒中發(fā)生時(shí)間：前循環(huán)病變應(yīng)小于4.5h；后循環(huán)嚴(yán)重病變可根據(jù)情況延長(zhǎng)，一般不超過24小時(shí)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過30分鐘；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無明顯早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。,7,禁忌癥,發(fā)病時(shí)間窗前循環(huán)病變應(yīng)大于6h；后循環(huán)嚴(yán)重病變超過24小時(shí)；持續(xù)昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NIHSS＞25），后循環(huán)病變應(yīng)根據(jù)情況而定；卒中癥狀為癲癇發(fā)作所致；最近14天

4、內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；既往有顱內(nèi)出血史或高度懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）；有活動(dòng)性出血；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；,8,,妊娠期或哺乳期者；近1周內(nèi)有在不可壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板數(shù)＜100*109／L；血糖＜2.7mmol/L。發(fā)

5、病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且apTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限；近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，已獲得凝血結(jié)果，顯示PT＞15s或apTT延長(zhǎng)；患者在口服抗凝藥物（如華法令），INR＞1.7；積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制（即未低于185／110mmHg）平掃CT顯示大面積梗死早期征象；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；患者或家屬拒絕簽署溶栓知情同意書。,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備rt-PA用法溶栓的觀察及護(hù)理,10,溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)

6、生,最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間查體（包括生命體征、NIHSS）開驗(yàn)單（血常規(guī)、凝血、血糖、生化、ECG、CT單）簽知情同意書。,溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士,病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,NIHSS評(píng)分注意R通暢,溶栓藥物選擇,重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

7、 ---愛通立（規(guī)格：50mg）,藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,13,溶栓藥物,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 結(jié)合到纖維蛋白上，激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化成纖維蛋白酶，繼而溶解纖維蛋白，使血栓得以溶解。,,溶栓藥物用法,rt-PA（4.5小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即iv，其余90%在60分鐘iv.drip完

8、畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。,15,溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理,生命體征NIHSS（意識(shí)、語(yǔ)言、眼球凝視、肌力、共濟(jì)、感覺等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT或MRI,（一）溶栓治療中的觀察及護(hù)理,密切觀察患者生命體征的變化。用藥過程中隨時(shí)詢問患者感受，詳細(xì)記錄溶栓治療后臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分。部分患者在溶栓劑進(jìn)入體內(nèi)20分鐘，甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動(dòng)。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)要安撫患者，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情

9、緒激動(dòng)，以利更好地恢復(fù)。少數(shù)患者可能出現(xiàn)頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)，須嚴(yán)密觀察，及時(shí)通知醫(yī)生處理。,（二）溶栓后的觀察及護(hù)理,1、生命體征的監(jiān)測(cè)密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。發(fā)病2h內(nèi)每15min測(cè)1次，6h內(nèi)每30min測(cè)1次，24h內(nèi)每1h測(cè)1次，病情穩(wěn)定者每4h測(cè)1次。每4h測(cè)量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。,18,,2、病情變化監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功

10、能指標(biāo)）詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生；仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。,19,,3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）,20,4、防止損傷及出

11、血： a、避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管； b、盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。,21,5、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì)病情做好治療和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸；7、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)

12、助患者有效的執(zhí)行。,22,8、做好健康宣教：提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性。發(fā)病后立即就診。力爭(zhēng)在4.5小時(shí)治療“時(shí)間窗”內(nèi)溶栓。,23,（三）溶栓后常規(guī)用藥,抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維調(diào)脂藥物：阿托伐他汀類藥物,溶栓病例分享,病史：患者，男性，66歲，今年7月18日14：00在家無明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜，言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，遂由家人送至我院就診。入院查體：血壓158/99mmHg

13、，頭顱CT示：未見異常（急性腦梗死24h后CT方能顯影）；實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常。診斷：急性腦梗死。入住我院NICU：1、家屬簽字同意靜脈溶栓。 2、16：14予愛通立50mg靜脈溶栓治療。 3、20：30查體：病情明顯好轉(zhuǎn)，右下肢肌力增強(qiáng)至3級(jí)，血壓154/87mmHg。 4、7月19日03：00 查體：右下肢肌力增強(qiáng)至4級(jí)，言語(yǔ)清晰流利，對(duì)答切題。