急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐

1、急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐,Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,2,急性缺血性卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失,時間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益,匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者,Lancet .2010;375:1695-1703.,3h內(nèi)獲益最大,4,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,卒中生存

2、鏈,臨床評估,一套有序的用于急診評估疑似卒中的流程（ⅠB）一套實用的神經(jīng)功能評估量表（NIHSS）（ⅠB）一些必須的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）（ⅠB）一次心電圖（ⅠB）懷疑急性心臟或肺部疾病時，行胸片（IIb B）、血氣,Stroke. 2013; 44(3): 870-947,腦影像學(xué)檢查,1. 在任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I A）2. 大多數(shù)情況下，CT能夠為急診治療決策提供信息（I A）3. 多模式CT

3、或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（I A）4. CT顯示低密度改變超過三分之一大腦中動脈時不進(jìn)行 溶栓治療（III A）5. 腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專長于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀 （I C）,Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug Disposition,Stroke. 2013; 44(3):

4、 870-947,急診管理,臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時間（door-to-CT time）和發(fā)病至治療時間（door-to-needle time）1，2,1. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,急救系統(tǒng)（12

5、0）,急診室醫(yī)務(wù)工作者,腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-4,聯(lián)合團(tuán)隊,,,卒中的識別和評估,卒中識別工具Face-Arm-Speech-Test 1Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2卒中嚴(yán)重程度的評估NIHSS2,1. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet Neurol 2005;4:727-734.,頭顱影像學(xué)的評估,頭顱影像學(xué)檢查

6、室（CT室）的位置應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描,1.Stroke 1997;28:1530-1540；,實驗室檢查,完整的血細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間或INR，部分凝血活酶時間血清電解質(zhì)、血糖C反應(yīng)蛋白或血沉速度肝腎功能檢查,實驗室檢查,,Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,中國急診缺血性腦卒中診治指南2014,有 據(jù) 可 循,中華神經(jīng)科雜志. 2015;

7、 48(4); 246-248,急診室處理,診斷和評估步驟：1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變2）是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6小時內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證,,,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.

8、2010; 43(2); 1-8,,急性期診斷與治療,NIHSS評分,,,,,,血壓管理,禁忌癥的篩查,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8,我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓,發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國 70%中國 9%,重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）,中華內(nèi)科

9、雜志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12),跨學(xué)科合作,溶栓過程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、 護(hù)士、技術(shù)人員、EMS和管理人員有序的團(tuán)隊合作的實施對急性缺血性卒中的治療是至關(guān) 重要的,Stroke 2011;42:2983,合作更通暢,http://www.activase.com/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke,http://w

10、ww.activase.com/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke,60分鐘—院內(nèi)急救AIS的“黃金時間”,王伊龍, 等. 中國卒中. 2006; 1(6): 423-432,進(jìn)一步分析：我國DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時間,平均DNT ：116 分鐘,我國DNT明顯長于歐美國家,Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64.,19,入院

11、至治療時間(分),入院至影像時間,影像至治療時間,,,,導(dǎo)致DNT延長的主要原因,急診不能對患者進(jìn)行快速正確評估及簡易干預(yù)，對于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時間依賴性認(rèn)識不足不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗的臨床路徑等多個方面不必要的多模式影像學(xué)檢查卒中團(tuán)隊醫(yī)生對實施溶栓的不確定性知情談話需要時間[美國AIS靜脈溶栓無須知情談話同意，如家屬不同意溶栓則需簽字],20

12、,與時間賽跑,通過卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善,徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,,可以改進(jìn)，方法：健康教育卒中早期識別呼叫EMS,國外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率北京：5萬社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育后卒中患者院前延誤時間從180 min降至79 min3 h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從 50.4%升至60.7%,需求：政府、非政府

13、機(jī)構(gòu)(含公眾媒體)人力、財力及可持續(xù)性問題,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,21,徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528Chen S, et al. Neurol Res. 2013 Jun;35(5):522-8,,轉(zhuǎn)運系統(tǒng)延誤可以改進(jìn)：EMS的卒中教育美國卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)認(rèn)定美國伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患

14、者只能被送往卒中中心或ASRH中國：2007年，北京48家三級醫(yī)院、76家二級醫(yī)院中只有54家單位開展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓中國各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車的管理體系不一致中國缺乏卒中卒中心／類似ASRH認(rèn)證工作（擬建中…）,需要政府部門學(xué)術(shù)團(tuán)體／組織困難：單一醫(yī)療中心難以解決,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,22,徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,醫(yī)源性未使用溶栓：>

15、;80y或3h卒中癥狀太重患者/家屬拒絕,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,,我國時間窗內(nèi)到院rt-PA靜脈溶栓率不到10%！,徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,23,徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528Fonarow GC, et al. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9.,對EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識別及正確干預(yù)的培訓(xùn)組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊簡化和優(yōu)化干

16、預(yù)流程以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系,院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施,24,2013 AHA/ASA 指南：為簡化優(yōu)化溶栓流程提供支持,25,病史采集，體格檢查和NIHSS評估：強(qiáng)調(diào)快速選擇必要的輔助檢查 CT或MR平掃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)*PT／INR／APTT*ECG*,* Although it is desirable to

17、know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia2.

18、the patient has received heparin or warfarin, or 3.the patient has received other anti-coagulants,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,建立卒中中心，縮短DNT,26,卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn),Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. St

19、roke. 2011 Sep;42(9):2651-65.,王擁軍等，中國卒中雜志2006年第6期：423-32,規(guī)范化診療流程,27,規(guī)范溶栓流程，縮短DNT,越早溶栓，獲益越多,28,調(diào)整后比值比,發(fā)作至治療時間(分),溶栓治療獲益呈時間依賴性，越早溶栓，獲益越多,148所醫(yī)院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治療，74,176例未治療在日常醫(yī)療實踐中早期治療伴有良好預(yù)后，越早溶栓，獲益越多該結(jié)果強(qiáng)調(diào)加快溶栓

20、治療的重要性，縮短患者入院至治療(DNT)及發(fā)病至治療時間,調(diào)整后比值比,發(fā)作至治療時間(分),時間窗越長，患者死亡率明顯升高,Gumbinger C, et al. BMJ. 2014 May 30;348:g3429.,,2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走－卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù)10年，1395中心，58353例接受rt-PA治療，平均rt-PA用藥時間窗144分18／1000例增加出院比例：

21、>13／1000例,GWTG-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后,Saver JL, et al. JAMA. 2013 19;309(23):2480-8.,29,,TARGET-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后,30,共71,169例接受rt-PA的患者，其中項目開展前為27,319例，開展后為43,850例DNT≤60min患者比例在項目開展前(2009年)為29.6%，項目開展后(2013年)增加到53.3%

22、。開展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P＜0.001,TARGET：STROKE項目,臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！,Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.,,TARGET-STROKE ：顯著縮短DNT的三種最佳策略,31,,EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進(jìn)行卒中專家評估快速腦影像檢查快速實驗室檢查建立t

23、PA治療方案tPA預(yù)混合急診儲備tPA基于團(tuán)隊的決策提高DNT時間的反饋,多變量分析,一項來自美國Target：Stroke項目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評估醫(yī)院策略和縮短DNT時間的相關(guān)性,在11項縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法。然而，使用率卻較低。,,,,快速分診并通知卒中

24、小組,卒中小組集合,急診儲備tPA,縮短8.1min,縮短4.3min,縮短3.5min,62%使用率P=0.03,63%使用率P=0.018,69%使用率P=0.008,Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395,TARGET-STROKE ：每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘,32,一項來自美國Target：Stroke項目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究

25、，旨在評估醫(yī)院策略和縮短DNT時間的相關(guān)性,雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分鐘。由于美國Get With The Guidelines-Stroke項目中DNT的平均時間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計患者的殘疾命運。,+,1種策略,+,11種策略,,,1.3分鐘,,14分鐘,,P=0.011,Xian Y, et al. Stroke. 20

26、14;45:1387-1395,2013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治療時間≤60分,33,入院：0分,入院至醫(yī)生接診：≤10分,入院至急診小組：≤15分,入院至CT判讀：≤45分,入院至CT拍攝：≤25分,入院至接受治療：≤60分,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,DNT≤ 60分鐘獲益更顯著,34,,納入Get With The Guidelines-Stroke項

27、目中25504例rt-PA靜脈溶栓患者。研究結(jié)果顯示：與DNT >60分鐘的患者相比，DNT ≤ 60分鐘的患者院內(nèi)死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血率顯著降低,,P<0.0001,P=0.0017,Fonarow GC, et al. Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8.,時間追蹤 ----記錄各段時程定期分析反饋(PDCA) ----根據(jù)時間

28、追蹤結(jié)果分析延遲原因并不斷改進(jìn)溶栓小組協(xié)作 ----將單人出勤改為雙人出勤模式調(diào)整影像流程 ----優(yōu)先CT檢查,某醫(yī)院的改進(jìn)措施,35,,,,,溶栓小組接到通知記錄患者信息及評估預(yù)檢掛號通知急診搶救室聯(lián)系影像科通知上級醫(yī)生,抽血送檢化驗內(nèi)容血常規(guī)血生化凝血譜心肌酶譜 基本生命體征 心電圖,啟動溶栓流程綠色通道準(zhǔn)備轉(zhuǎn)至影像檢查溶栓知情同意談話,下一步：啟動院