藥物過敏、氣道痙攣患者行肺葉切除

1、藥物過敏氣道痙攣肺葉切除,高云飛,基本情況：,患 者：女性 17歲 體重33kg 身高140cm 體重指數(shù)：16.38 維吾爾族 2017年8月23日入院主 訴：間斷咳嗽、咳痰10余年，加重痰血一周?，F(xiàn)病史：患者自訴10年前因受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽，量多黃色濃稠為主，晨

2、起后咳嗽20-30分鐘后逐漸緩解，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予頭孢類抗炎治療，患者自覺有效，為正規(guī)診治至今，10余年來上述癥狀反復(fù)，逐漸出現(xiàn)氣短、氣喘由以活動(dòng)后為主。近日痰中帶血，就診于和田地區(qū)人民醫(yī)院，完善胸部CT：“雙肺多發(fā)支擴(kuò)”。為求進(jìn)一步診療來我院，門診以“雙肺支擴(kuò)”入院。,基本情況：,既往史： 發(fā)育遲緩，自述在自治區(qū)人民醫(yī)院做個(gè)相關(guān)檢查后診斷：骨骼、肌肉發(fā)育異常。家族史：無家族類似遺傳病史。,基本情況：,查體：T36.5度，

3、P96次/分，BP110/65mmHg,一般情況尚可，雙肺呼吸弱，未聞及干濕性羅音。輔助檢查： ECG：1.竇性心律。 動(dòng)態(tài)心電圖： 1.竇性心律不齊。2.T波改變 。心率：51-156次/分，平均心率83次/分。 心彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)未見異常。EF：68% 肺功能：FVC:66.9% FEV1：65.4% MVV:99.9% 支氣管舒

4、張?jiān)囼?yàn)陰性,,基本情況：,實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)猓篜H：7.48、PaO2：63mmHg、 PaCO2：32mmHg。血常規(guī)：Hb：121g/L、Hct：39.9%、血小板：142。生化檢查：谷丙：48U/L，谷草：23U/L、鉀：4.38、白蛋白：38.7。術(shù)前診斷：1.雙肺多發(fā)支擴(kuò)并咯血2.雙肺下細(xì)菌性肺炎擬行手術(shù)：全麻下行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除,術(shù)前治療,入院后給予抗炎和霧化治療：9月15日用頭孢哌酮舒巴坦

5、鈉吸入用異丙托溴銨、布地奈德。 9月22日擬行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除，術(shù)晨出現(xiàn)面部脖頸部皮疹，暫停手術(shù)和停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，同時(shí)給予甲強(qiáng)龍、葡萄糖酸鈣，口服氯雷他定的治療后于9月25日擬行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除，術(shù)前抗生素改為亞胺培南西司他丁鈉，術(shù)前再次訪視患者雙肺呼吸音粗，皮疹明顯消退。,麻醉過程,麻醉方式：靜吸復(fù)合麻醉10:00入室，開放外周靜脈，心電監(jiān)護(hù)：心率83次/分，未吸氧的血氧飽

6、和度96 %，無創(chuàng)血125/80mmHg，呼吸頻率13次/分。11:002%鹽酸利多卡因0.5ml局麻行左橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈血壓125/83mmHg，2% 鹽酸利多卡因1ml局麻行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利滴注明膠。11:30麻醉誘導(dǎo)前，血?dú)夥治鯬H：7.44、PaO2：67mmHg、 PaCO2：35.5mmHg，鉀2.6，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.1。,,11:35麻醉誘導(dǎo)前：心率65次/分，吸氧的血氧飽和

7、度99%，動(dòng)脈血壓135/85mmHg 靜推順阿6mg, 胸口及腋下出現(xiàn)小片狀潮紅，并逐漸連成大片，立即給予甲強(qiáng)龍40mg壺入靜滴。因心率較低50-60次/每分，給予阿托品0.3mg后血壓190/119mmHg,心率最高125次/每分手控給氧，300ml/次，壓力約為12mmH2O12:00皮膚潮紅逐漸消退，呼吸聽診未見明顯異常。分次給予舒芬太尼20ug靜推，分次給予丙泊酚60mg靜推行支氣管插管，插管前:心率95次/分

8、，血氧飽和度99%，動(dòng)脈血壓120/79mmHg。,12:05 行左32號(hào)支氣管插管順利，血壓波動(dòng)小。聽診出現(xiàn)雙肺哮鳴音，纖維支氣管鏡探查定位良好。機(jī)控單肺通氣氣道高25mmH2O約140ml/次，雙肺通氣25 25mmH2O約250ml/次。行雙肺壓控機(jī)械通氣，吸入七氟醚維持麻醉。12:10 再次給予甲強(qiáng)龍40mg壺入靜滴，哮鳴音未見緩解。12:15 給予腎上腺素1ug靜推血壓（心率升高不明顯），同時(shí)從氣管導(dǎo)管噴

9、入沙丁胺醇噴霧20撅。哮鳴音緩解但任然存在。12:30 呼吸科會(huì)診：建議暫停手術(shù)，至少治療3個(gè)月后在擬行手術(shù)。外科醫(yī)生繼續(xù)討論患者轉(zhuǎn)歸。,12:49血?dú)夥治?給予10mlKCl稀釋到30ml以30ml/h泵注，,14:00 討論后擬行單腔氣管導(dǎo)管雙肺通氣下行開胸右肺中葉切除+下葉基底段切除。14:05 再次給予靜脈麻醉誘導(dǎo)更換氣管導(dǎo)管：誘導(dǎo)前心率70次/分，血氧飽和度99%，動(dòng)脈血壓110/70mmHg。

10、 給予順阿：6mg靜推，舒芬太尼20ug分次靜推，丙泊酚80mg分次靜推，誘導(dǎo)后腋下再次出現(xiàn)小片潮紅，其余皮膚未見明顯異常。心率最低時(shí)48次/分，給予阿托品0.3mg后血壓170/90mmHg,心率最高90次/每分。氣管導(dǎo)管更換順利，雙肺哮鳴音明顯減弱。 術(shù)中維持藥量：丙泊酚：8mg/kg/h，瑞芬太尼0.4ug/kg/h七氟醚2%持續(xù)吸入。,14:20手術(shù)開始手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中雙肺壓控機(jī)械通氣25mmH2O約2

11、50ml/次。心率60-65次/分，吸氧的血氧飽和度99-100%，動(dòng)脈血壓110/65mmHg。14：45血?dú)夥治鯬H：7.40、PaO2：154mmHg、 PaCO2：39.9mmHg，鉀3.5，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.615:50手術(shù)結(jié)束。術(shù)中補(bǔ)液1500ml，出血量50ml，尿量200ml16:00患者拔管，拔管后為聞及哮鳴音送PACU17:00患者生命體征平穩(wěn)送返病房,在病情的評(píng)估中有必要弄清以

12、下幾個(gè)問題： 1、單純的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯并不是安裝心臟起搏器的指征，但卻已提示較嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病的存在,結(jié)合病史應(yīng)高度懷疑冠心病的存在，到底冠脈分支的血供如何、心肌的功能狀況如何，應(yīng)該進(jìn)一步檢查了解。不應(yīng)該只注重完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的存在而更應(yīng)該關(guān)注目前基礎(chǔ)性心臟病的嚴(yán)重程度。 2、最顧慮的問題是在手術(shù)期間完全性左束支傳導(dǎo)阻滯有無可能加重導(dǎo)致多束支阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起血流動(dòng)力學(xué)的急劇波動(dòng)，對(duì)藥物不敏感，甚