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文檔簡介
1、肺葉切除護理配合,黔南州人民醫(yī)院 楊玉蘭,,,,概述,肺切除術(shù)是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況,可以切除一側(cè)全部肺臟(即全肺切除術(shù));也可以進行肺部分切除(包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除);還可以切除兩個肺葉,或作肺葉加肺段(或楔形)切除;有時也可一次(或分期)作兩側(cè)肺葉或肺段切除。對某些病人常在切除肺葉或全肺的同時,切除縱隔淋巴結(jié)、胸膜壁
2、層或部分膈肌。原則上,肺切除的范圍應該足夠,使肺內(nèi)病灶被完全切除,不能殘留復發(fā);但又應盡量少切,使能保存盡量多的正常肺組織,以維持較好的肺功能。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因為:①肺血管壁較體循環(huán)血管壁脆弱,容易撕破,尤以肺動脈為著;②大的肺靜脈損傷時,由于負壓的吸引,可產(chǎn)生嚴重的空氣栓塞;③肺血管與心臟直接相通,一旦大出血,迅速降低心排出量,而易導致心搏驟停。因此,要求肺切除手術(shù)的操作一定要輕柔、謹慎、細致和準確。,適
3、應證,肺葉切除術(shù)適用于病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個肺段。1.結(jié)核性空洞經(jīng)規(guī)范化療12~18個月,空洞病變無明顯吸收或增大者。痰菌陽性者,特別是耐藥的結(jié)核病例。合并咯血,反復發(fā)作,繼發(fā)感染者。不能排除癌性空洞者。2.結(jié)核球 直徑大于3cm,規(guī)則化療無變化或增大者,不能除外腫瘤者。3.大塊干酪病灶經(jīng)規(guī)則化療12個月,痰菌仍陽性、咯血。4.葉支氣管結(jié)核性狹窄,造成肺不張,肺實變。5.雙側(cè)病變,但主要病變集中于一葉,可分期分次切除
4、。6.非典型抗酸桿菌引起的肺內(nèi)局限性病變,因無有效的藥物且易于發(fā)展和再活動,應予手術(shù)。7.早期非小細胞肺癌(T1N0M0)。8.肺良性疾病包括肺囊腫、肺炎性假瘤等。,禁忌癥,1.系列X線胸片顯示3個月以來病灶不穩(wěn)定者。2.化療不規(guī)則,用藥不足療程者。3.中、重度心肺功能不全及全身情況差不能耐受手術(shù)者。4.合并其他疾病,如糖尿病、甲狀腺功能亢進未能有效控制者。,麻醉及體位采用雙腔氣管插管全身麻醉,單側(cè)健肺通氣,
5、詳見第十章“微創(chuàng)麻醉”有關(guān)部分。病人健側(cè)臥位,手術(shù)床呈“折刀位”30°,術(shù)側(cè)上肢懸吊在麻醉頭架上,術(shù)者于病人側(cè)面操作。切除肺葉后,再行患肺正壓通氣,使殘肺充分膨脹,以免存在胸腔鏡下難以辨認的局限性肺不張。,,手術(shù)室護士于手術(shù)前1天到病房訪視病人,主動安慰、鼓勵、關(guān)心病人,與病人及家屬充分交談,對其提出的質(zhì)疑和詢問給予耐心的解釋和疏導,向病人解釋病情及手術(shù)方法,講明手術(shù)的必要性及術(shù)中注意事項,介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、成功的同類手術(shù)等
6、,消除其思想顧慮,增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心,使其以良好的精神狀態(tài),主動配合手術(shù)和護理工作。物品的準備;備齊手術(shù)所需器械及物品,除常規(guī)開胸器械外,還需要準備一些特殊器械,如肺鉗,肺鑷子,無創(chuàng)傷血管鉗及鑷子各2把,心耳鉗1把。檢查中心吸引、中心供氧、電刀,準備胸腔閉式引流瓶及引流管、體外墊、搶救藥品、氣管閉合器等,手術(shù)步驟,肺切除術(shù)常用的切口是:后外側(cè)切口:后外側(cè)切口對術(shù)野顯露最好,對肺下葉或全肺切除,以及估計胸內(nèi)粘連較多的患者最
7、為適宜。此切口之缺點為:切斷胸壁肌層較多,創(chuàng)傷大,流血多,費時。另外,由于側(cè)臥位,健側(cè)肺在下受壓擠,對呼吸功能差的老年患者不利。前外側(cè)切口:此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差,但可順利完成肺上葉或中葉之切除,并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快之優(yōu)點。由于仰臥位對健肺干擾小,更有利于年老呼吸功能不全的患者。腋下切口:這一切口之優(yōu)點是美觀、創(chuàng)傷小,基本不切斷任何肌肉。適于周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。胸骨正中切口:主要適用于雙
8、側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤之切除。,右肺上葉切除術(shù),右肺上葉切除術(shù):右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比其他肺葉復雜,其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此,施行右肺上葉切除頗費時,須多加小心。開胸后,在奇靜脈下方,腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方,膈神經(jīng)后方擴大此切口至上肺靜脈水平。接著,在肺門后方,迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈,顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下
9、解剖,在奇靜脈和腔靜脈交界處常可發(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié),這枚淋巴結(jié)的下緣緊鄰右肺動脈之上緣(圖5.4.1-17)。推開肺動脈表面的疏松組織,即可顯露出右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來,在尖前段動脈共干上行近心端結(jié)扎,遠心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短,處理有困難,可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織,延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上,若先將該靜脈結(jié)扎、切斷,則處理尖前段動脈就更為安全和方便
10、,,,,90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。如果斜裂完整,可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。如果斜裂不完整,可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈,然后再解剖葉間肺動脈干,并尋找回升支動脈。比較安全的途徑是從解剖肺門后方開始(圖5.4.1-19),即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支,結(jié)扎和切斷上葉支氣管動脈,然后解剖右肺上葉支氣管之下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié),將其推向遠側(cè),上葉支氣管之下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣
11、顯露后,不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管,因為這很容易損傷回升支動脈。應從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面(圖5.4.1-20),接著手指鈍性分離,直至其下緣(圖5.4.1-21)。上葉支氣管完全游離出來后,或用縫合器,或用間斷縫合法進行處理。鉗夾上葉支氣管遠端,并將右上肺向前、向上牽引,就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈。將回升支動脈游離、結(jié)扎、切斷(圖5.4.1-22)。偶爾,在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈,亦
12、應將其游離、結(jié)扎、切斷。,,,,,,分開上葉后段與下葉背段之斜裂(圖5.4.1-23)。右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開,向上、向前牽引右肺上葉,即可顯露右上肺靜脈及其分支(圖5.4.1-24)。右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時看得清清楚楚。注意保護中葉靜脈,將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷,完成右肺上葉切除術(shù)。切斷下肺韌帶,以利中下葉向上膨脹,填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn),將中葉固定在下葉上(圖5.4.1-25)。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔
13、胸膜或奇靜脈覆蓋。,,,,,護士應熟練手術(shù)步驟、備齊所需器械用物,在解剖處理肺血管時準備好7 線和10號線。先用10號絲線結(jié)扎肺動脈近端,遠端用7號絲線結(jié)扎,靠近端用7×17圓針7號線貫穿縫扎,然后切斷肺動脈。一般肺靜脈結(jié)扎都用7號絲線結(jié)扎,方法與處理動脈相同。有
14、時用血管縫合器處理這些血管,根據(jù)手術(shù)者的需要準備好必要的一次性器械。處理支氣管時,先準備好一次性器械切割閉合器或10號絲線,當手術(shù)者采用器械閉合時,給切割閉合器。當手術(shù)者采用結(jié)扎時,給10號絲線。當手術(shù)者采用切斷開放縫合時,給6×14圓針4-0Prolene 線間斷或連續(xù)縫合。閉合支氣管殘端后,用溫生理鹽水沖洗胸腔并膨肺, 驗證氣管殘端是否漏氣, 確認無疑后,如果縱隔胸膜允許, 再用5×14號圓針4號絲線縫合縱隔胸膜
15、,包埋氣管殘端。術(shù)中應密切關(guān)注醫(yī)生的手術(shù)步驟和積極主動配合操作。在處理血管時的配合,特別重要的一點是準備好心耳鉗, 以防萬一有難以控制的出血時,鉗夾肺門或大血管。,,病變的肺葉切除后,用溫生理鹽水沖洗胸腔, 清點手術(shù)器械,紗布、紗布墊、縫針等,放置腔胸閉式引流管。護士要在胸腔引流瓶外液面處貼上標記,觀察有氣體自水封瓶液面逸出,引流瓶內(nèi)水柱隨呼吸上下波動,說明引流通暢。及時觀察引流瓶內(nèi),引流液的顏色、量、性質(zhì)防止引流管扭曲、受壓。搬運患者
16、時需用兩把血管鉗將引流管交叉雙重夾緊,防止搬運過程中發(fā)生管道漏氣、脫出等意外情況發(fā)生。待處理安置穩(wěn)妥, 方可松開血管鉗,以防搬運過程中引流瓶液面高過胸腔,引起液體反流,,肺葉切除術(shù)是胸外科常見的手術(shù)之一,手術(shù)對病人心肺功能影響較大,手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護的密切配合, 需要手術(shù)護士具備嫻熟的手術(shù)配合技能、手術(shù)儀器的熟練使用、操作的快速準確, 以保證手術(shù)順利進行手術(shù)成功的同時, 也降低了護士的勞動強度, 縮短了患者的麻醉時間, 即減少
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