規(guī)范化ptcd操作技術(shù)的探討

1、定義,經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有將cholangio 寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。,何為外引流、內(nèi)外引流,

2、外引流：當(dāng)引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流內(nèi)外引流：導(dǎo)絲順利通過梗阻進(jìn)入十二指腸，采用內(nèi)外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關(guān)閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用,引導(dǎo)設(shè)備,X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點(diǎn)：引導(dǎo)手術(shù)全過程，可實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。缺點(diǎn)：輻射損害、需要盲目試穿B超引導(dǎo)：優(yōu)缺點(diǎn)與上相反B超＋透視：B超引導(dǎo)膽管穿刺，可視性和準(zhǔn)確性好；后續(xù)操作透視的

3、優(yōu)點(diǎn)可發(fā)揮。缺點(diǎn)：設(shè)備依賴性強(qiáng),適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：良惡性阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、為膽結(jié)石和腫瘤的處理建立通道。前提：膽管不同程度擴(kuò)張、無禁忌證禁忌證：惡液質(zhì)、多臟器功能衰竭、難以糾正的嚴(yán)重凝血功能不良、無適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ老鄬勺C：大量腹水、凝血功能輕度不良、間接膽紅素高于直接伴轉(zhuǎn)氨酶升高,術(shù)前準(zhǔn)備,肝功能、凝血功能術(shù)前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經(jīng)劍突下入路簽署

4、知情同意書,器材準(zhǔn)備,二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針一步法穿刺套裝：Chiba針、微導(dǎo)絲、套管針B超引導(dǎo)穿刺：超聲反射套管針其它器材：引流管、超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘（必要時(shí)）、尖刀片、擴(kuò)張器和超硬導(dǎo)絲一般不用,器材,操作技術(shù)-入路選擇,右側(cè)膽管入路： 透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20°劍突下入路： 體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣,定位、麻醉

5、、穿刺,操作技術(shù)-麻醉、切口、穿刺,肋骨上緣進(jìn)針麻醉。皮丘、屏氣下快速進(jìn)針入肝。邊退針邊注射皮膚切開可先行，亦可在細(xì)針穿刺膽管顯影后進(jìn)行細(xì)針穿刺在透視下進(jìn)行。 透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。,操作技術(shù)-PTC,使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進(jìn)的導(dǎo)絲和導(dǎo)管膽管顯影特征 緩慢流動的樹枝狀影，不消散。快速流動并消失為肝靜脈、門靜脈或肝動脈。團(tuán)狀片狀為肝實(shí)質(zhì)，肝包膜

6、PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點(diǎn)對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥,操作技術(shù)-膽管穿刺置管,一步法：經(jīng)細(xì)針引入微導(dǎo)絲。撤針引入套裝。更換超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管二步法：選擇穿刺靶點(diǎn)，預(yù)留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點(diǎn)。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動機(jī)架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前后關(guān)系。調(diào)整方向繼續(xù)進(jìn)行穿刺。成功后送入超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管,目標(biāo)

7、膽管穿刺,左肝管穿刺點(diǎn),,,,,,,方向正確深度足夠,PTCD針穿刺、插管,操作技術(shù)-通過梗阻,導(dǎo)絲直接通過時(shí)即跟進(jìn)導(dǎo)管入十二指腸，并造影證實(shí)使用椎動脈導(dǎo)管或cobra管引導(dǎo)至梗阻部位，再用導(dǎo)絲試通。關(guān)鍵是對準(zhǔn)梗阻部位，即盲端。必要時(shí)在右前斜位透視下操作必要時(shí)使用導(dǎo)管鞘，方便更換導(dǎo)管和注入對比劑使梗阻部位顯影。通過困難時(shí)置入外引流導(dǎo)管,操作技術(shù)-置入引流管,選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有

8、內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進(jìn)鋼芯。將組裝好的引流管沿導(dǎo)絲推入導(dǎo)管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進(jìn)2cm。重復(fù)，直至引流管標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)入膽管。撤出鋼芯和導(dǎo)絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。造影復(fù)查。外引流接引流袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管,送入引流管、內(nèi)固定,,外固定,外固定,膽石癥并發(fā)感染,左右膽管引流,左右膽管引流＋支架,錯(cuò)誤的PTCD,術(shù)后處理,生命體征監(jiān)控24Hr。抗生素3天外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時(shí)進(jìn)