長期導(dǎo)管的規(guī)范化操作及并發(fā)癥

1、長期導(dǎo)管的若干問題,,一、血管通路的歷史及現(xiàn)狀,血管通路的發(fā)展歷史,1951年—— 動靜脈直接穿刺法1960年——血管外瘺1962年——自體動靜脈內(nèi)瘺1963年——鎖骨下靜脈插管1965年—— 頸內(nèi)靜脈插管1973年——移植血管(聚四氟乙烯)1988年——皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管,血管通路的分類,1.永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺。2.半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。3.暫時性血管通路：

2、直接動靜脈穿刺：足背動脈、橈動脈、股靜脈；不帶Cuff中心靜脈插管。,中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)證,動靜脈內(nèi)瘺處于成熟期而急需血液透析的患者腎移植前過渡的患者對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立內(nèi)瘺并且不能進(jìn)行腎移植的患者患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者低血壓而不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者心功能衰竭不能耐受動靜脈內(nèi)瘺的患者急性腎衰竭、中毒搶救、血漿置換患者部分需要緊急停止腹膜透析的患者,中心靜脈導(dǎo)管的種類,,臨時性導(dǎo)管：不

3、帶Cuff,長期性導(dǎo)管：帶Cuff,,中心靜脈導(dǎo)管,臨時性導(dǎo)管,單針雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管尖部的側(cè)孔作為出血通路，即動脈出口；端孔作為回血通路，即靜脈入口。端孔與側(cè)孔的距離相隔2~3cm。導(dǎo)管材料為聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯；由于不帶Cuff，在插管時不需做皮下隧道，操作快捷、創(chuàng)傷小；這種導(dǎo)管有不同的長度，可適合于不同的插管部位。,長期導(dǎo)管,Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,“

4、長期”性導(dǎo)管，國外報道平均使用時間21-32月，最長有超過84月，國內(nèi)報道的平均使用時間為10-25月，最長有超過72月。雙腔、Dacron? “滌綸套”導(dǎo)管柔軟、易彎曲材料（硅脂）置入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（首選）外科手術(shù)置入導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管管前端在右心房置入后行胸部X光檢查確認(rèn)放置組織生長入滌綸套套管里達(dá)到固定導(dǎo)管目的滌綸套使細(xì)菌不易通過皮下隧道長期透析使用,長期導(dǎo)管,“cuffs”滌綸套,,,長期導(dǎo)管種

5、類,頂端階梯式(staggered tip) ：Quinton Permcath, Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 頂端分裂式（Split tip）雙腔帶滌綸套導(dǎo)管 ：Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 單腔帶滌綸套的雙導(dǎo)管(Two single lumen catheters)：主要有 Tesio, Tandem-C

6、ath，Canaud, Bio-Flex等,帶滌綸套雙腔留置導(dǎo)管,,撕裂型雙腔滌綸套導(dǎo)管,血管通路實(shí)踐指南（CPG）,2006年更新，該部分包括8項(xiàng)制作永久性血透通路的病人準(zhǔn)備血管通路的選擇及制作自體內(nèi)瘺和移植血管通路的穿刺及導(dǎo)管的使用血管通路失功的檢查檢測和診斷性實(shí)驗(yàn)自體內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理移植內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理留置導(dǎo)管并發(fā)癥的處理臨床結(jié)果的目標(biāo),CPG-2 血管通路的選擇,自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為移植血管內(nèi)瘺再次

7、為帶Cuff的中心靜脈插管臨時導(dǎo)管只用于急性透析和住院患者短期留置考慮用作永久通路的長期導(dǎo)管要求達(dá)到理想的血流量長期導(dǎo)管的最佳插入部位是右頸內(nèi)靜脈，其他入路考慮右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈鎖骨下靜脈、股靜脈和跨腰靜脈及肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管尖的位置最好有影像學(xué)定位。,二、長期中心靜脈插管并發(fā)癥的防治,中心靜脈插管的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：插管過程中或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：導(dǎo)管已能正常使用，透析過程中出現(xiàn)

8、 導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管相關(guān)感染,,（一）導(dǎo)管功能不良,導(dǎo)管功能不良,1. 定義 在常規(guī)的治療時間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因早期，機(jī)械因素 位置不好，扭曲，纖維鞘形成,Covidien | 2024年3月

9、15日星期五 | Confidential,20 |,Tip location,,左鎖骨下留置長期導(dǎo)管移位:原來導(dǎo)管頂端向下，移位的導(dǎo)管尖端向后，并上移動。本例患者的左頭壁靜脈走行變異。,,,導(dǎo)管血流量不佳的常見原因之一：導(dǎo)管打折；手術(shù)糾正導(dǎo)管的弧度可以使導(dǎo)管功能恢復(fù)良好,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因晚期，血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周圍血栓，右心房血栓,Covidien | 2

10、024年3月15日星期五 | Confidential,24 |,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,25 |,Ball thrombus removed with catheter,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,26 |,Covidien | 2024年3月15日星期

11、五 | Confidential,27 |,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,28 |,導(dǎo)管周圍血栓形成,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,29 |,Inflow tip occluded,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,30

12、|,Inflow tip occluded,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,31 |,Both tips occluded,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因晚期，靜脈狹窄 上腔靜脈、頸靜脈鎖骨下靜脈狹窄,CTA:右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)明顯細(xì)小，下行至T1水平明顯狹窄，呈條索狀。未見左側(cè)頭臂靜脈。該患者同時伴有先天血管畸形：左側(cè)頸靜脈直接下

13、行至右房或下腔靜脈。,,上腔狹窄鎖骨下狹窄,背靜脈等側(cè)支廣泛形成,導(dǎo)管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理(1) 調(diào)整位置： 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（只能用于新植入的長期管，通常<2周） 改變病人體位 動靜脈反接測定再循環(huán) <10%-15%,導(dǎo)管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理(2)溶栓： K/DOQI： 尿激酶5000IU/ml，根據(jù)管腔容量，緩慢

14、注入管腔 每10分鐘注入生理鹽水0.3ml，共2次 抽吸導(dǎo)管 必要時重復(fù)以上步驟上述治療無效，更換導(dǎo)管或更換插管位置重新插管,導(dǎo)管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理其他的溶栓方法Webb：尿激酶25000 U/48ml生理鹽水， 4ml/h經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入Sbrivastava：尿激酶5000U/ml保留1h，

15、 仍不通暢，保留24hPaulsen：組織纖溶酶原復(fù)合物2mg/2ml， 保留整個管腔至少1h,長期導(dǎo)管血栓治療,PC血栓,,尿激酶溶栓,,失敗,導(dǎo)管造影拍片,,纖維蛋白鞘,,導(dǎo)管位置異常,,引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管,,腔內(nèi)血栓,,連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴尿激酶,,剝離器剝離,,血栓摘除術(shù),,導(dǎo)管移位,,調(diào)整導(dǎo)管位置,導(dǎo)管功能不良,4、導(dǎo)管功能不良的預(yù)防血液濃縮的控制正確

16、封管預(yù)防性溶栓？,（二）導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念（1）導(dǎo)管病原菌定植（catheter colonization）：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙诸^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（>15菌落形成單位（Colony Forming Unit， CFU））。（2）出口部位感染（exit-site infection）：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生

17、物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。,導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念（3）隧道感染（tunnel infection）：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,長期導(dǎo)管隧道感染,導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念（4）導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血

18、癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。,導(dǎo)管類型,臨時>長期置管>內(nèi)瘺導(dǎo)管部位留置時間置管的局部因素-衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣敷料、出口周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄菌等。全身因素-免疫抑制狀態(tài)、有無糖尿病及低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等,中心靜脈留置導(dǎo)管感染的危險因素,導(dǎo)管相關(guān)感染,2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的

19、臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫和置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀，拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正?！g接證據(jù),導(dǎo)管相關(guān)感染,2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷確診標(biāo)準(zhǔn)： 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：A：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；B：從導(dǎo)管和外周靜脈同時

20、抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；,導(dǎo)管相關(guān)感染,C：從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；D：外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,導(dǎo)管相關(guān)感染,3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（1）導(dǎo)管的處理保留導(dǎo)管原位導(dǎo)絲更換導(dǎo)管拔除導(dǎo)管，更換位置重新置管,導(dǎo)管相關(guān)感染,3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（2）抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療目

21、標(biāo)性抗菌藥物治療導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,感染并發(fā)癥治療原則,長期導(dǎo)管感染,復(fù)雜的感染,非復(fù)雜性長期導(dǎo)管感染,隧道感染,皮下Port 感染,感染性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎,拔除導(dǎo)管和Port抗生素治療10-14天,拔除導(dǎo)管和Port，抗生素治療4-6周，骨髓炎治療6-8周,,,,,,,,,,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,……,,,非復(fù)雜性長期導(dǎo)管感染

22、,凝固酶陰性的葡萄球菌感染,金葡菌感染,G-的桿菌感染,霉菌感染,,,1.保留導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天；2.如果臨床癥狀惡化，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port并抗生素治療14天，2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如果臨床癥狀惡化，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port并抗生素治療14天，2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如治療

23、效果無反應(yīng)，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port并抗霉菌治療，延續(xù)至血培養(yǎng)陰性14天；,,,,,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,感染并發(fā)癥治療原則,1）導(dǎo)管操作必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員實(shí)行2）導(dǎo)管出口應(yīng)認(rèn)真檢查，每次透析必須更換敷料紗布 3）所有操作過程，包括導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料更換，病人應(yīng)當(dāng)戴口罩或面罩，工作人員必須戴口罩或面罩及消毒手

24、套,減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施,導(dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會，應(yīng)做到：　(1) 導(dǎo)管接頭和血路接頭，必須用碘氟消毒　(2) 導(dǎo)管腔不要開放置于空氣中，應(yīng)蓋帽子或接注射器　(3) 導(dǎo)管腔必須保持無菌,留置導(dǎo)管使用期間減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施,帶滌綸套導(dǎo)管患者洗澡時，可以使用特殊的貼膜,封管液減少導(dǎo)管感染,46.7%枸櫞酸鈉慶大霉素頭孢唑啉minocyclineTaurolidine70%乙醇,Dogra,J

25、ASN 2002MeIntyre KI 2004Nori et al. AJKD. 2006Allon CID 2003Dannenberg, J. Pediar Hemotol Oncol 2003,三、血液透析再循環(huán),,通路再循環(huán),心肺再循環(huán),再循環(huán),動靜脈內(nèi)瘺：心肺再循環(huán)+通路再循環(huán)長期留置導(dǎo)管：僅有通路再循環(huán),經(jīng)過凈化的部分血流不經(jīng)過全身組織，再次隨心輸出量(C0)回到通路的動脈端進(jìn)入體外循環(huán)(Q )，這一通路的血

26、流量(Q )與心輸出量的比值(Q ／co)被定義為心肺再循環(huán),心肺再循環(huán),即血液從靜脈端向動脈端逆向流動，這部分凈化過的逆流血流量構(gòu)成了通路再循環(huán),通路再循環(huán),再循環(huán)的測定,超聲稀釋法高滲葡萄糖監(jiān)測法尿素測試法（金標(biāo)準(zhǔn)）血液溫度監(jiān)測法,超聲稀釋法,生理鹽水作為指示劑血液透析監(jiān)護(hù)儀(美國TransoniC System公司，HD02)利用血液稀釋引起的超聲速度的衰減，監(jiān)測通路和體外循環(huán)的血流量， 同時顯示再循環(huán)值。,高滲葡萄糖監(jiān)測

27、法,在體外循環(huán)血流量為300ml/min時，采集動脈管路血液，以測定葡萄糖的底線濃度(A)在Qb=3OOml/min的情形下，將20％葡萄糖5ml在4s內(nèi)注入靜脈空氣捕集器內(nèi)準(zhǔn)確的13s之后，用4s的時間從動脈管路中取lml血液，測量葡萄糖濃度(B)R=0.046(B-A)+0.07,尿素測試法（金標(biāo)準(zhǔn)）,關(guān)閉超濾，分別采動脈端(A)與靜脈端(V)血液采血后立即降低血流量到120ml／min10秒后關(guān)閉血泵，并立即關(guān)閉采集標(biāo)本

28、處上方的動脈端從動脈端采集代表體循環(huán)動脈血(S)再循環(huán)R％=(S-A)／(S-V)。,血液溫度監(jiān)測法,血液溫度監(jiān)測儀(BTM)可以精確測量動脈和靜脈管路溫度而又不直接接觸血液注入經(jīng)冷卻或者經(jīng)加熱的血液使動、靜脈管路的血液中血液溫度產(chǎn)生變化BTM還可以通過測量血液溫度變化，自動測量再循環(huán)可避免心肺再循環(huán)的影響B(tài)TM測量再循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)誤差在±1.2％,長期導(dǎo)管再循環(huán)的影響因素,通路血流量不足導(dǎo)管堵塞患者體位或?qū)Ч芪恢?/p>

29、不佳透析通道的反向連接,反向連接,反向連接常用于導(dǎo)管功能不良的對策27-57%患者因?qū)Ч芄δ懿涣夹栊蟹聪蜻B接，原因：血栓形成、纖維鞘形成、導(dǎo)管位置不佳、導(dǎo)管流量不佳。部分導(dǎo)管功能不良可通過反向連接，重新建立高流量的血管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開血管壁）然而，反向連接可增加再循環(huán)率,長期導(dǎo)管再循環(huán)的臨床研究,再循環(huán)率影響透析充分性再循環(huán)率高可能提示導(dǎo)管功能不良正常連接導(dǎo)管，再循環(huán)率不隨流量的增加而增加，再循環(huán)率在0-

30、5%之間頸內(nèi)靜脈插管反向連接時再循環(huán)率為(25％±16)％，股靜脈插管反向連接時再循環(huán)比例可高達(dá)64％和78％,降低再循環(huán)的措施,在通路血流充足時必須避免錯誤連接導(dǎo)致受迫再循環(huán)若導(dǎo)管功能不良，不得不反向連接時，應(yīng)增加透析時間及頻率，以彌補(bǔ)透析效率的降低,四、 PALINDROME導(dǎo)管的使用,Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confidential,71 |,Recirculatio

31、n,Reversing Lines is CommonRecirculation is a Problem,Staggered Tip,Split Tip,傳統(tǒng)的長期導(dǎo)管,PALINDROME* Tip Design,減少再循環(huán),,PALINDROMEOptimal Flows & Minimal Recirculation,Unique Spiral-Z Tip DesignStaggered Tip (3

32、1%)Split Tip (16%)PALINDROME (2%)K/DOQI Guidelines (<5%),Bi-directional and symmetric design allows for line reversal without increasing the risk of recirculation,減少反向連接再循環(huán),Covidien | 2024年3月15日星期五 | Confi