ercp操作技巧和并發(fā)癥

1、ERCP進(jìn)展與熱點(diǎn),,ERCP進(jìn)展與并發(fā)癥,,,,主要內(nèi)容,Endoscopy 2009; 41: 612–617,ERCP插管技術(shù),雙導(dǎo)絲膽管選擇性插管技術(shù)Double-guidewire for biliary cannulation,膽管插管困難, 導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管; 導(dǎo)絲保留在胰管體、尾部; 盡可能將導(dǎo)絲末端繞成圈;導(dǎo)絲可拉直膽管的壁內(nèi)段(sleeve analogy);另一個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч?朝11點(diǎn)方向進(jìn)

2、行膽管選擇性插管;,Endoscopy 2009; 41: 612–617,胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)Pancreatic stent facilitate biliary cannulation,膽管插管困難, 導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管; 沿導(dǎo)絲置入2-3cm, 3-5F的胰管支架; 退出胰管內(nèi)導(dǎo)絲; 導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч?朝11點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管; 還可沿胰管支架行針狀刀預(yù)切開;,ERCP插管技術(shù),HPB (Oxf

3、ord) 2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技術(shù),Intramural incision technique or mucosal bridge technique,HPB (Oxford) 2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技術(shù),Int

4、ramural incision technique or mucosal bridge technique,二個(gè)研究分別回顧性分析了23例、16例此項(xiàng)插管技術(shù),HPB (Oxford) 2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技術(shù),Intramural incision technique or mucosal bridge technique,該項(xiàng)插管技術(shù)有一

5、定的可行性,Surg Endosc. 2009 Jul 8 in press,ERCP插管技術(shù),DBE+ERC 狹窄擴(kuò)張 支架置入 膽道清理,A,B 膽腸吻合口狹窄,C 狹窄成形, 置入支架,D, E 10個(gè)月拔除支架, 清理膽道,雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy) — Roux-en-Y術(shù)后ERCP,Endoscopy 2007; 39(S2): E196-7,ERCP插管技術(shù),雙氣囊小腸鏡(do

6、uble balloon enteroscopy) — Roux-en-Y術(shù)后ERCP,3.膽管吻合口擴(kuò)張后,4.左膽管氣囊擴(kuò)張,5.膽管支架置入,Surg Endosc. 2009 Jul 8 in press,ERCP插管技術(shù),雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy) — Roux-en-Y術(shù)后ERCP,Roux-en-Y術(shù)后DBE-ERCP目前約報(bào)道了66例，有較高的成功率和安全性,Endoscopy

7、 2008; 40(S2): E87-8,ERCP插管技術(shù),EUS和ERCP聯(lián)合操作技術(shù)(EUS?guided rendezvous technique for pancreaticobiliary access),2. 膽管留置導(dǎo)絲,4. 沿導(dǎo)絲插管,1. EUS引導(dǎo)膽管穿刺,3. 導(dǎo)絲經(jīng)乳頭置入腸腔,膽石癥,Gut 2008;57:1004-21,2008年英國胃腸協(xié)會(huì)膽總管結(jié)石的治療指南,Gut 2008;57:1004-21,

8、膽總管結(jié)石的治療流程,膽石癥,？ ？,膽石癥,Int J Surg. 2009 May 27. in press,回顧性分析45例患者行腹腔鏡膽囊切除+術(shù)中膽管造影+EST取石,腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石,膽石癥,Int J Surg. 2009 May 27. in press,腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石,此項(xiàng)手術(shù)方法安全、有效，可進(jìn)一步與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)比較,膽石癥,Am J Gastroenterol

9、 2009;104:560-5.J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24. in press,EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation),Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in press,E

10、ST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation),二個(gè)研究分別回顧性分析了107例和44例EST+大球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù),Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in press,EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST comb

11、ined with large balloon dilation),EST+大球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù)安全、有效,Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.,比較53例EST+大球囊擴(kuò)張和48例EST膽管取石術(shù)的回顧性分析,EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation),Am J Gastroenterol 2009;104:

12、560-5.,EST+大球囊擴(kuò)張術(shù)可安全有效地取出膽總管大結(jié)石,EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation),膽源性胰腺炎,Ann Surg. 2008; 247: 250-7.,膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí), 早期ERCP治療還是保守治療？納入3篇隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析,膽源性胰腺炎,Ann Surg. 2008; 247: 250-7

13、.,膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí), 早期ERCP治療不能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,膽源性胰腺炎,Ann Surg 2009;250: 68–75,重癥膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎時(shí), 比較81例早期ERCP治療和72例保守治療的前瞻性研究,膽源性胰腺炎,Ann Surg 2009;250: 68–75,重癥膽源性胰腺炎未合并急性膽管炎, 但有膽汁淤積(TBIL>40umol/L)時(shí), 早期ERCP治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，

14、但對(duì)病死率無明顯影響,*SABP: 重癥膽源性胰腺炎,J Pancreas 2009; 10:1-7.,急性膽源性胰腺炎早期ERCP治療的策略,膽源性胰腺炎,膽管狹窄的診斷與治療,膽管腫瘤的診斷ERCP+細(xì)胞刷檢IDUS膽管鏡內(nèi)鏡新技術(shù)膽管腫瘤的內(nèi)鏡治療膽管中下段腫瘤肝門部腫瘤,ERCP診斷,Cytology,腔內(nèi)超聲診斷,Spyglass Multicenter Clinical Registry 297 Patie

15、nts – 15 Centers,Riding the F Train to the Final Destination (Bile Duct Cancer),Accuracy,PPV / NPV,Sensitivity / Specificity,37.6 / 99.3,97.5 / 42.2,56.1,62.5,43.5 / 62.5,41.9 / 98.9,NA,NA,NA,Criteria: prospective, n >

16、; 50, excluded equivocal cytology, selected subgroups (PSC),Piraka C and Chen YK, 2010,N = 50 or more,55.7 / 91.0,99.3 / 47.6,73.2,塑料與金屬支架的比較,Kaassis et al. 2003,N= 118Distal bile duct tumors遠(yuǎn)端膽管腫瘤,慢性胰腺炎,Gastrointest E

17、ndosc 2008;67:1106-12,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在5例豬的體內(nèi)置入乳酸聚合物+硫酸鋇制成的胰管支架,生物可降解的胰管支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12,此類胰管支架安全、有效，支架置入術(shù)后1個(gè)月仍在位，術(shù)后3個(gè)月支架降解,生物可降解的胰管支架,慢性胰腺炎,Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5,回顧性分析13例置入此類胰管支架的慢性鈣化性胰腺炎

18、患者,易彎曲多孔胰管支架,慢性胰腺炎,Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5,13例患者平均更換支架的時(shí)間為4.5個(gè)月, 平均隨訪11個(gè)月后, 12例疼痛明顯緩解,易彎曲多孔胰管支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc. 2008;68:1182-9.,前瞻性觀察13例置入此類胰管支架的慢性胰腺炎患者,胰管覆膜金屬支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc. 2008;6

19、8:1182-9.,13例患者2個(gè)月后再次ERCP, 4例支架脫落, 9例支架成功取出, 13例患者胰管狹窄程度均有改善,胰管覆膜金屬支架,慢性胰腺炎,Endoscopy. 2009;41 S2:E106-7.,胰 管 結(jié) 石 的 治 療,慢性胰腺炎,Pancreatology 2009;9:111–5,胰 管 結(jié) 石 的 治 療,ERCP并發(fā)癥,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,Peter B. C

20、otton回顧性分析11,497例ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,ERCP并發(fā)癥,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP并發(fā)癥發(fā)生率,ERCP最常見的并發(fā)癥:急性胰腺炎、出血、感染,ERCP并發(fā)癥,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP發(fā)生并發(fā)癥的影響因素分析,ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、膽管括約肌切開術(shù)；保護(hù)因素：術(shù)前有胰腺炎病史

21、、胰管支架置入術(shù),ERCP并發(fā)癥,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP發(fā)生急性胰腺炎的影響因素分析,ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、胰管顯影；保護(hù)因素：膽管支架更換術(shù),ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40,國內(nèi)大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道,ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenterol 2009, 104:

22、31-40,國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率,2006.5~2007.4. 全國14個(gè)中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%,ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40,國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多變量分析,ERCP并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開,ERCP并發(fā)癥,Am J Gastroenter

23、ol 2009, 104: 31-40,國內(nèi)ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的多變量分析,ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、年齡≤60歲、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:2147–53,ERCP并發(fā)癥,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生,二個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均納入300例ERCP患

24、者,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)可明顯降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:2147–53,ERCP并發(fā)癥,納入5篇隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析,Am J Gastroenterol. 2009 Jun 16 in press,ERCP并發(fā)癥,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)可提高插管成功率、降低術(shù)后胰腺

25、炎發(fā)生率,Am J Gastroenterol. 2009 Jun 16 in press,ERCP并發(fā)癥,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生,插管成功率,術(shù)后胰腺炎,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:2147–53,ERCP并發(fā)癥,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生,避免或減少胰管顯影次數(shù),可能的原因：,減少插管的次數(shù)，提高插管

26、成功率,減少預(yù)切開的運(yùn)用,,ERCP并發(fā)癥,藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析,NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,別嘌呤醇口服不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,,ERCP并發(fā)癥,藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析,Pancreas: 預(yù)防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,ERCP展望,治療性ERCP技術(shù)不斷提高； ERCP并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不斷