橈動脈穿刺技巧、常見問題和并發(fā)癥的處理

1、橈動脈穿刺技巧、常見問題和并發(fā)癥的處理,襄樊市中心醫(yī)院,橈動脈穿刺的技巧＊穿刺點的選擇＊局部麻醉的技巧＊穿刺的手法＊送入導(dǎo)絲＊置入鞘管,穿刺點的選擇,●穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而穿刺點過于靠近近心端，橈動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度 ●穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小

2、 ●理想的穿刺點應(yīng)選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位,局部麻醉的技巧,●應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物—穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物 ●在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈,穿刺的手法(1),將患者的腕部墊高，保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點”

3、 ，三指所指線路即為進針的方向,穿刺的手法(2),●進針的角度一般為30～45° 。對于血管較粗或較硬者，進針角度應(yīng)稍大；而對于血管較細者進針角度應(yīng)略小。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲 ●進針后未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關(guān)系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進針 ●每次進針如果未見回血，都應(yīng)先判

4、斷針尖的位置后再重新穿刺,送入導(dǎo)絲,●如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導(dǎo)絲，動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲，可部分回撤導(dǎo)絲后，通過改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進方向后再次試送導(dǎo)絲以利于導(dǎo)絲順利前送。 ●切忌強行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。,置入鞘管,●置入鞘管前，為減少患者的痛苦，常需在穿刺部

5、位補充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時的阻力 ●送入鞘管時，左手食指和中指固定穿刺點導(dǎo)絲的位置，拇指壓住導(dǎo)絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進。如遇阻力應(yīng)通過前送和回撤導(dǎo)絲來判斷鞘管是否穿出血管 ●置入鞘管后一同撤出擴張管及導(dǎo)絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位于血管真腔，橈動脈穿刺成功,常見的問題及處理,＊同一部位反復(fù)穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢

6、＊穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大＊置入鞘管時阻力較大,同一部位反復(fù)穿刺不成功(1),●未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法后進針(例如對于較硬易于滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，這種情況下選擇裸針穿刺更具優(yōu)勢，穿刺時適當(dāng)加大進針的角度和速度常有助于刺中橈動脈；相反對于橈動脈較細、搏動較弱的患者，選擇套管針穿刺進入真腔的成功率較高

7、，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時緩慢進針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺。,同一部位反復(fù)穿刺不成功(2),●橈動脈發(fā)生痙攣：橈動脈的搏動減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動脈痙攣后的恢復(fù)時間●穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點,穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流

8、不暢,●穿刺針尖斜面未完全進入血管腔：針尖的位置可能位于橈動脈的前壁或后壁，可通過調(diào)整穿刺針的深度和進針角度使針尖完全進入血管腔●橈動脈痙攣：多數(shù)情況下，穿刺配套導(dǎo)絲?？身樌八停话悴粫飫用}入路的建立帶來太大的障礙●穿刺針進入橈動脈分支：在調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能，穿刺點過于靠近腕部時多見，常需要向近心端前移穿刺部位后再次進針,穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時阻力較大(1),●導(dǎo)絲進入橈動脈分支：送入部分導(dǎo)絲

9、后繼續(xù)前送導(dǎo)絲時感到阻力，此時可沿導(dǎo)絲送入部分動脈鞘管，通過鞘管側(cè)管回抽血液證明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入長的超滑導(dǎo)絲，由于該導(dǎo)絲前端彎曲且較軟，導(dǎo)絲常能塑形成袢后成功前送至主支血管遠端，隨后再沿超滑導(dǎo)絲置入動脈鞘管●橈動脈嚴重迂曲：沿送鞘管確保鞘管位于血管真腔后，換送長的超滑導(dǎo)絲，常有利于通過迂曲血管段,穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時阻力較大(2),●導(dǎo)絲頂在橈動脈壁上：前送導(dǎo)絲不久即感阻力，可回撤導(dǎo)絲，通過旋轉(zhuǎn)穿刺針方向調(diào)整導(dǎo)

10、絲的前進方向或改變穿刺針的進針深度后再次送入導(dǎo)絲常能獲得成功●橈動脈嚴重彎曲：透視下調(diào)整導(dǎo)絲的前進方向后再試行通過彎曲段血管，必要時可能需要更換穿刺部位?！駱飫用}畸形：殘余橈動脈、橈動脈發(fā)育細小等原因也會造成前送導(dǎo)絲時阻力增大,置入鞘管時阻力較大,●鞘管送入橈動脈分支：先部分回撤鞘管，通過回抽血液證實鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入長的親水涂層導(dǎo)絲至肱動脈水平，隨后沿送造影導(dǎo)管，在造影導(dǎo)管的幫助下沿送鞘管●橈動脈痙攣：可經(jīng)造影證實，

11、遇到此種情況時可考慮沿鞘管走行方向追加局麻藥物如：利多卡因等，有助于解除動脈痙攣；必要時需要更換小外徑橈動脈鞘管●鞘管穿破血管壁：送入鞘管后經(jīng)鞘管側(cè)管不能順利回抽血液，可在保持持續(xù)回抽狀態(tài)的同時回撤鞘管，一旦能夠順利回抽血液說明鞘管已進入橈動脈管腔，此時沿送長導(dǎo)絲順利前送至遠端后，再沿送鞘管,The first is the best,第一次進針穿刺成功是最好的結(jié)果，但對于某些很難做到“一針見血”的病例，我們也不要過分強調(diào)第一針穿刺的

12、成功率，千萬不要因此而喪失信心，術(shù)者只有保持良好的心態(tài)，才能準確地判斷導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，做出正確的選擇,相關(guān)解剖,,,,,,,并發(fā)癥及處理,常見 穿刺點出血 壓力不夠/繃帶移位/減壓過快 前臂血腫 穿刺口緩慢滲血 上臂血腫 導(dǎo)絲誤入小血管致使破裂 處理 適當(dāng)加壓，停用肝素，局部用藥