頑固性高血壓治療思路

1、頑固性高血壓的診斷與治療思路,臨沂市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科張金祝,一、概念● 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必 須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 ≥140/90mmHg?！?24小時(shí)ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或 24h平均血壓≥125/80mmHg。 后者更準(zhǔn)確，血壓分層與預(yù)后相關(guān)性好?！?發(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)?！?頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±

2、)。● 繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。,二、血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中 的重要性常用的三種血壓測(cè)量方法：1. 診所測(cè)壓；2. 自己測(cè)壓；3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。,1. 診所測(cè)壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)● 靜坐數(shù)分鐘。● 標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗 者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！?采用Korotkoff音第5相(消失音)

3、確定舒張壓。● 第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂的血壓。● 老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情 況須測(cè)量立位血壓。,1. 診所測(cè)壓：● 無(wú)論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平?！?對(duì)某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更 好?！?在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子 腕>上臂。但 必須嚴(yán)格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。,2. 自己測(cè)壓：不是替代● 定期與水銀柱標(biāo)

4、準(zhǔn)血壓計(jì)校正?！?能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公 室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值?！?是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。,3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的 是：● 高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或 日間平均血壓 的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切?！?24小時(shí)SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%， 心血管死亡率↑34%。,ABPM定義頑固性高血壓，

5、1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南：● 24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而 不是按全部24小時(shí)平均血壓，于是，ABPM平 均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差 平均12/7mmHg。,● 由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83 mmHg，可定義為頑固性高血壓?！?但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以

6、夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。,ABPM評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀：● 一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物 (包括利尿劑)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3組：平均DBP ①97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓3組之間無(wú)差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。,三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70

7、%。● 醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)， 文化程度低?！?其次考慮影響原高頑固性的因素并對(duì)因處理。,,四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策,,1. 肥胖：全球性疾病 心腦血管事件↑腎病變←高血壓→瘦素↑ 高胰島素血癥 糖耐量異常 血脂異常肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿Alb↑

8、 NE↑，交感激活 腹型肥胖(BMI>25-30) ●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。,,,,,,,,,,,,,● 近來(lái)的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解?！?脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、NO、PG及游離脂肪酸的來(lái)源，并能

9、分泌與RI有關(guān)的物質(zhì)。● 肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。,,肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理● BMI>27，88%有IR?！?Na潴留→周圍血管收縮。由于BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。,,,,● 減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg，75% BP→?！?減肥機(jī)理：可能①↑碳水化合物在胃腸道分解；

10、 ②↓吸收，厭食。,,●治胖減壓的重要性： 減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個(gè)月內(nèi)體重 ↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨 訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥 對(duì)照組由153/98→158/111mmHg。(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.5K

11、g， 60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無(wú)關(guān)， 因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。,,●降壓藥物選擇×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖病人。 √對(duì)交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶 類：地爾硫卓，SR-異搏定。 √ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類 CCB、長(zhǎng)效CCB,,△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲

12、噠帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明顯↓。常食欲↓→減重。減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他(賽尼可)， 服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度 相當(dāng)。,OSA的治療：(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及 低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

13、抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通 氣機(jī)。,(2)藥物治療：●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動(dòng)眼相 血壓，↓呼吸暫停次數(shù)?！瘭?β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸 暫停?！瘭?block：→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)性增加。不適用于無(wú)并發(fā)癥的肥胖高血壓病人● 噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無(wú)顯效。,3.高鈉飲食藥物選擇：● 低鈉飲食(20mEq /天)×1周，在

14、原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。● 排鉀+保鉀利尿劑。● 有DM時(shí)，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。,● GFR<30ml/min或大量蛋白尿時(shí)選用襻利尿劑。● 某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控制日間血壓，老年人加利尿劑可增強(qiáng)其療效。 當(dāng)與IR(DN)同存時(shí)血壓更難控制,4.中樞交感激活、長(zhǎng)期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式,5.酗酒● 慢性酒精中毒是一種常見(jiàn)病，在發(fā)展中國(guó)家的危險(xiǎn)因素中占首位?！?常飲酒超度→交感↑，RAS↑→B

15、P↑，影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血 管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL- C(10%±)，但TG↑?！?乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂(lè)定。,6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓● 機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。● 腎衰血透患者的頑固性高血壓：長(zhǎng)期血透中占 50-80%，易發(fā)生心腦血管事件?！?一項(xiàng)血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6

16、例服后2小時(shí)↓30-40mmHg，23例加用 β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由 180/100→150/80mmHg，有效率達(dá)90.8%。,7.原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血壓●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大 ，服用多種降壓藥物無(wú)法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。,●診斷：(1) 腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈Doppler，有無(wú)粥樣斑塊。(2

17、) 生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后 2小時(shí))。(3) 同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)定腎素活性。,●治療：(1) 若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)放支架， 但預(yù)后不確定。(2) 血管搭橋術(shù)，改善腎血流。(3) 若僅單側(cè)狹窄，對(duì)側(cè)腎功能代償性↑，可考慮 ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。,8.其它●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴鈉，造

18、成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應(yīng)降低。●長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。,五、繼發(fā)性高血壓中的頑固性高血壓,頑固性高血壓中10%為“繼高”，包括腎實(shí)質(zhì)性病、腎大小血管病、鹽皮質(zhì)激素增多癥(“原醛”)、糖皮質(zhì)激素增多癥(“庫(kù)欣”)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。,1.縮容可治性頑固性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性病變晚期均為容量依賴性高血壓。治療(1)利尿劑：●Scr177mmol/L或大量蛋白尿時(shí)，則上述2藥療 效不佳，

19、可改用襻利尿劑，如：速尿tid(320mg/天)。,(2)利尿劑+ACEI，CCB，α1- block，中樞 α2激動(dòng)劑或硝酸脂類擴(kuò)血管劑：大多有 效，必要時(shí)開(kāi)2路靜滴。(3)透析治療。(4)切除病腎。,2.原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)●概述：頑固性高血壓中約5%為原醛，而原醛中有 30%為頑固性高血壓。腺瘤：增生=1：5?！裨\斷方面難點(diǎn)：①7-38%為正常血鉀性原醛；②10-12%鹽負(fù)荷(短期)不引起低血鉀；③原醛35%在

20、正常鈉飲食PRA不↓；④原高40%PRA↓不能激發(fā)?！裨旱脱萘俊⒄Ｑ萘?、高血容量。血壓 和容量不相關(guān)。容量和TPR明顯負(fù)相關(guān)?！窀哐萘空叱０榻祲核幬锏牡挚?。,●Browo等：原醛伴頑固性高血壓者(n=28)，血容量↑→TPR↑。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三種降壓藥物治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)28人血壓全部正常(MAP:138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114

21、±3→97±2)(P<0.01)。,●CCB與安替舒通合用對(duì)原醛無(wú)明顯協(xié)同降壓作用,●證實(shí)為腺瘤的患者首選利尿劑3月，對(duì)糾 正血鉀等代謝異常，常無(wú)需服多種其它類降壓藥物。切除術(shù)中不會(huì)引起血壓升高，術(shù)后3月Aldo↓，注意術(shù)后高血鉀，必要時(shí)速尿80-160mg/天。,1.原醛在高血壓人群發(fā)病率為65/1020=6.4%。2.ACTH 0.25mg iv(注射前及后30分鐘取血)，測(cè)分 腎上腺血Aldo/co

22、rtisol>5倍，為微腺瘤。 雙側(cè)均↑↑為特發(fā)性增生型原醛。3.CT陽(yáng)性率48.2%，約有1/2因瘤<6mm無(wú)法分辨。4.術(shù)后1年30%、5年47%血壓升高仍需服用降壓藥物， 但較前易控制。,3.繼醛(1)腎動(dòng)脈狹窄●腎動(dòng)脈粥樣斑塊，多發(fā)性大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良。警惕短期血壓由易→不易控制，伴頸動(dòng)脈斑塊、高脂血癥等，應(yīng)疑腎動(dòng)脈狹窄。>65歲的頑固性高血壓中30±%為腎動(dòng)脈狹窄。DSA確診?！裰?/p>

23、療：早期血管成形術(shù)放置支架療效不肯定；晚期(腎萎縮)做分側(cè)腎靜脈取血測(cè)PRA。●降壓藥物：?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)代償性↑用ACEI+利尿劑療效好，CCB，利尿劑，α+β，α2受體激動(dòng)劑等。,(2)嗜鉻細(xì)胞瘤 B超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，測(cè)定尿兒茶酚胺↑?！袼幬铮簩?duì)常規(guī)降壓治療抵抗者，服α受體 阻滯劑有特效(Regitin 5mg 試驗(yàn))，α+β 阻滯劑( 如：柳胺芐心定)有效。 必要時(shí)+ACEI或CC

24、B。,(3)彌漫性系統(tǒng)硬化 結(jié)締組織病→腎內(nèi)動(dòng)脈、小球壞死、硬化→腎衰，血PRA↑，血Aldo↑，表現(xiàn)頑固性高血壓?！馎CEI：5年有效由18→65%，但總體預(yù)后不佳,六、頑固性高血壓的聯(lián)合降壓用藥,實(shí)線相連為臨床試驗(yàn)證實(shí)為合理有益的藥物組合。,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,

25、,,以利尿劑為基礎(chǔ)的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎(chǔ)的四藥組合,,,,,以非利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎(chǔ)的三藥組合,,,,上述藥物組合是有效的,并且常用到3-4種合用；必要時(shí)也可加入作用于中樞的降壓藥。,腎交感神經(jīng)去除