急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

1、急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓,Speaker ：蔡舒,病史,男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除術(shù)”入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，無咖啡色,入室后,泮托拉唑,,托烷司瓊,頭部搖高20度,,準(zhǔn)備誘導(dǎo),BP最高時(shí)212/120,,尼卡地平0.2mg,,BP----

2、170/90,誘導(dǎo),,,,,維庫1mg,異丙酚100mg,司可林80mg,插管，7.5號加強(qiáng)管，順利,誘導(dǎo)后,BP------- 140/80 mmHg心率----- 85 次/minSpo2 ----- 98%手術(shù)開始，常規(guī)維持,手術(shù)30分鐘后,血壓突然從130/80降到60/30.心率無變化 給予間羥胺0.2mg,無反應(yīng)并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血壓繼續(xù)下降快速補(bǔ)液.血壓在40-60/20-30之間.給予

3、腎上腺素0.2mg,間斷推注去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間.同時(shí)給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥,術(shù)前血常規(guī)和血凝,PT 28.8S，APTT  103.3S  INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 是PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算的，正常值0.8到1.2 ）   2.4  K---低(無值)   HB---沒出報(bào)告,

4、處理措施,取血,補(bǔ)K. 快速補(bǔ)液 ，氫考 尋查低血壓原因?-----作腹穿,沒抽出液體.申請術(shù)中B超,沒見腹腔臟器損害 術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時(shí)未測出 心率最低20次左右---給腎上腺素2mg后恢復(fù).心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間,這時(shí)病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況 ？手術(shù)臺上出血不多，我們還應(yīng)怎么處理 ？,思考,分析,首先應(yīng)該明確一點(diǎn)，術(shù)中突發(fā)的低血壓等危機(jī)事件肯定都有具體的原

5、因，分析的時(shí)候應(yīng)該盡量用一元論的方法來思考，首先從最常見的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。,①盡快排除測量誤差 比如換能器故障，零點(diǎn)位置變動，可結(jié)合外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末ＣＯ２的變化來對比。 ②關(guān)注詢問外科問題 外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？),③有無急性缺氧問題？ 比如氣管導(dǎo)管脫落，氧源供應(yīng)失控等導(dǎo)致的急

6、性缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？如誤推藥物，吸入過大等④按照容量->心功能->血管影響血壓三要素依次分析： 容量：有無大失血？有無容量超負(fù)荷？尤其應(yīng)注意過敏導(dǎo)致的急性血管擴(kuò)張，麻痹 心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無受壓？,血管因素：嚴(yán)重休克容量復(fù)蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴(kuò)張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導(dǎo)致的交感神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重酸中毒，嚴(yán)

7、重低溫導(dǎo)致的血管麻痹？ 另外還應(yīng)注意觀察血壓變化和心率心律變化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化,原因,關(guān)注詢問外科問題，外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？) 排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說------------在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓 ） 之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷,血壓

8、調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識,心血管中樞( Cardiovascular Center)是指位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集中的部位。 目前認(rèn)為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。,心血管中樞( Cardiovascular Center,控制心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的緊張性活動的神經(jīng)元主要集中分布在延髓頭

9、端腹外側(cè)部,延髓心血管中樞,在動物實(shí)驗(yàn)中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降低，當(dāng)橫斷水平下移至延髓的上部時(shí)，血壓很快下降至40～50mmHg。由此說明延髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動的基本中樞，該中樞在相當(dāng)大的程度上對血壓、心輸出量及器官血流量分配等進(jìn)行了調(diào)節(jié),總結(jié),血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步由此可見麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并熟悉外科手術(shù)過程的重

10、要性,圍術(shù)期危機(jī)的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測條件的配備和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。 監(jiān)測條件的配備應(yīng)該是建立在對術(shù)前病情整體評估基礎(chǔ)上的準(zhǔn)備，應(yīng)有較強(qiáng)的針對性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血?dú)獗O(jiān)測，神經(jīng)功能監(jiān)測，體溫檢測等。 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作首先是和外科的密切配合，在危機(jī)面前應(yīng)團(tuán)結(jié)一致，互相信任，切忌過多考慮責(zé)任問題隱瞞。 我們麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期危機(jī)面前當(dāng)局勢不能掌控之時(shí)，果斷地叫人協(xié)助，同事之間的協(xié)作幫助是處理危機(jī)的最