頑固性高血壓診斷思路

1、頑固性高血壓診治思路,控制高血壓為突破口綜合治理危險因素,發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變（中間終點）,預(yù)防心血管事件，降低死亡率,,,心血管病的治療策略,WHO World Health Report 2000, CVD infobase,1.8（30％）億患者來自高收入國家 4.2(70％)億分布于中低收入國家,全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)和心力衰竭的危險,World Heart Federation2000世界心臟協(xié)會,高

2、血壓和心血管病的嚴(yán)重性,高血壓和心血管病的嚴(yán)重性,薈萃分析顯示 40-69歲從115/75mmHg以上 SBP↑20mmHg，DBP↑10mmHg 冠心病、腦卒中病死率↑1倍,高血壓和心血管病的嚴(yán)重性,61個前瞻性、臨床觀察研究薈萃分析顯示 SBP↑2mmHg, 冠心病死亡風(fēng)險↑7%，腦卒中增加↑10% SBP↓10mmHg 冠心病死亡風(fēng)險↓30%，腦卒中↓4

3、0% 降壓才是硬道理,2002年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查揭示(2004 年10月12日發(fā)布) ：國人健康令人擔(dān)憂?。?！,全國高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6個億,患病率達(dá)18.8％！！,知曉率僅 30.2％！！,治療率僅 24.7％！ ！,,控制率僅 6.1％ ?。?美國1999年為34%,遺傳環(huán)境、心理應(yīng)急、不良生活方式、不適當(dāng)?shù)闹委?/p>

4、,輕度高血壓→中重度,藥物抵抗→頑固性高血壓,,,高血壓控制率低原因之一,,,概 念,1,,,診 斷 思 路,3,2,治 療 思 路,,,使用了3種以上的抗高血壓藥物,,,,1995Kaplan,舒張壓仍不能控制90mmHg以下者,頑固性高血壓定義,頑固性高血壓定義,,使用包括1種利尿劑在內(nèi)的足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療且所用3種藥物已達(dá)到最大劑量,但血壓仍未控制達(dá)到140/90mmHg(糖尿病和腎病130/80mmHg)

5、以下,老年單純收縮期高血壓患者，其收縮壓仍未降至160mmHg以下者,難治性高血壓,（2003年美國的JNC7對難治性高血壓的定義）,頑固性高血壓定義,2004年我國高血壓指南,2008年美國AHA定義,頑固性高血壓比重所占比重,5%-20%,Framingham研究,舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅10%，而收縮壓未達(dá)標(biāo)者高達(dá)51%。而在ALLHAT研究中，收縮壓未達(dá)標(biāo)者也高達(dá)33%，而舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅8%,預(yù)測頑固性高血壓的因素,收縮壓與

6、舒張壓均難以控制,,,收縮壓難以降低者60歲以上多見，75歲以上老年人僅1/4能滿意控制血壓,,舒張壓難以降低與肥胖有關(guān)，約1/3肥胖者不能滿意控制血壓,,,吸煙、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停,年齡、左心室肥大 糖尿病慢性腎?。–r>1.5mg/ml）,,診斷思路--如何評估,是否假性頑固性高血壓？ 是否白大衣高血壓？ 是否進(jìn)行了生活方式的改變？ 是否繼發(fā)性高血壓？ 是否依從治療方案，按時服藥？ 降壓藥的劑量是否足

7、夠？ 聯(lián)合治療方案是否合理？ 是否包括了一種利尿劑？ 利尿劑的劑量是否足夠？,頑固性高血壓升高的主要機制,假性頑固性高血壓,測量有誤 肥胖 嚴(yán)重肱動脈硬化者 肱動脈鈣化者,白大衣高血壓,白大衣高血壓：診室高血壓 約占 20%-30% 需認(rèn)真對待 常有靶器官損害，糖耐量異常 成為確診高血壓,不良的生活方式,鈉鹽攝入（鹽對老年人、CKD患者影響更大） 鹽與血壓存在劑量-效應(yīng)關(guān)系 鉀攝入量與血壓水

8、平呈負(fù)相關(guān) 鉀、鈉比值偏低鹽敏感性 低腎素型、容量依賴型 心血管事件的獨立危險因子 高血壓中約50%,肥胖 約40%的頑固性高血壓合并肥胖 吸煙 血壓短暫升高 飲酒 重度飲酒者戒酒可使血壓下降7.2/6.6mmHg, 高血壓患病率從42%下降至12%,不良的生活方式,患者依從性差 （2／3）,缺乏高血壓知識對藥物副作用的顧慮對長期服藥的顧慮經(jīng)濟方面的原因不需不愿不敢服藥,藥物影響,非甾體抗炎藥

9、（NSAIDs)腎上腺皮質(zhì)激素麻黃等縮血管藥物促紅細(xì)胞生成素三環(huán)類抗抑郁藥某些中藥如甘草、人參利福平、巴比妥等肝酶誘導(dǎo)劑,繼發(fā)性高血壓,約占10%∽30%， 腎血管性高血（33.6%） 睡眠呼吸暫停綜合癥（23.5%) 腎實質(zhì)性高血壓（16.0%） 原發(fā)性醛固酮增多癥（13.5%） 其他原因：庫興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤 甲旁亢、主動脈縮窄及某些顱內(nèi)腫瘤,可能存在的繼發(fā)性高血壓,發(fā)作性高血壓伴出汗

10、、心悸、臉紅等提示高血壓伴向心性肥胖、多毛、紫紋、滿月臉、削肩等提示高血壓伴甲狀腺腫大、消瘦、心動過速或房顫提示上肢高血壓伴血管雜音提示,嗜鉻細(xì)胞瘤,庫興綜合癥,甲亢,主動脈縮窄,肥胖、打鼾、晨起高血壓及睡眠呼吸暫停等提示血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示肋下或腰部持續(xù)的血管雜音，B超示一側(cè)腎臟縮小提示高血壓伴低血鉀提示,可能存在的繼發(fā)性高血壓,睡眠呼吸暫停綜合癥,腎實質(zhì)性高血壓,腎血管性高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥

11、,治療方案不合適,約50% 抗高血壓藥物劑量不足 沒有使用有協(xié)同作用的降壓藥聯(lián)合 沒有使用長效的降壓藥物 沒有使用足夠的利尿劑等,評估有無靶器官損害,眼底 IMT 腎功能 尿常規(guī) 心電圖 胸片 心臟超聲 PWV及ABI等檢測,頑固性高血壓多并發(fā)靶器官損害 該如何治療？？,治療性生活方式改變,減輕體重 體重減少10kg可使血壓降低6.0/4.6m

12、mHg規(guī)律的體育鍛煉 可使血壓降低4/3mmHg限酒 男性<1盎司/d,女性<0.5盎司低脂高纖維素飲食,治療性生活方式改變,減少鈉的攝入 <6/d,可使血壓下降5-10/2-6mmHg增加鉀的攝入，提高膳食鉀/鈉比 水果、蔬菜、高鉀食物 NHBPEP推薦：飲食鉀/鈉為2/1,提高患者的依從性,鼓勵患者積極參與到血壓控制中來鼓勵患者自測血壓，關(guān)心自己的血壓鼓勵患者家屬參與治療計

13、劃選擇長效藥物，每日服藥一次選擇固定復(fù)方制劑，減少服藥片數(shù)選擇價格較低的藥物，盡量減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),重視繼發(fā)性高血壓的處理,腎血管性高血壓 血管成形術(shù)（20%再狹窄）睡眠呼吸暫停綜合癥 CPAP腎實質(zhì)性高血壓 利尿劑原發(fā)性醛固酮增多癥 螺內(nèi)酯其他原因：庫興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢、主動脈縮窄及某些顱內(nèi)腫瘤,正確選擇應(yīng)用藥物和用藥方法,利尿劑的應(yīng)用調(diào)整聯(lián)合治療方案,觀察12,550例患者6年顯示：小劑量噻嗪

14、類利尿劑治療高血壓并不增加新發(fā)糖尿病,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,,,,,,,,,,,,,,,,,低劑量利尿劑的作用和安全性,HCTZ劑量 血鉀下降 低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%

15、 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 12.5mg/d 0.3mmol/L 5%,,,,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,不良反應(yīng)是劑量依賴性的,抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血壓患

16、者血壓下降,Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130,利尿劑聯(lián)合用藥提高有效率,利尿劑的應(yīng)用,聯(lián)合治療方案應(yīng)包括足量的利尿劑在內(nèi)噻嗪類利尿劑中氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪慢性腎病患者可用襻利尿劑呋噻米或托拉噻米小劑量利尿劑，如所用劑量較大，應(yīng)考慮補充鉀鹽和糾正糖、脂及尿酸代謝紊亂,,,高血壓治療中改變方案的原因,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,病

17、例,,,,n=1603,n=1603,血壓控制不佳,不良事件,患者不滿意,依從性差,費用,,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,（％）,,n=1603例接受治療高血壓患者（德國）,48.4%,30.1%,20.0%,16.8%,4.9%,需要多少藥物控制血壓,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,,,2個及以上藥物(69%),1個藥物(31%),,The HOT

18、Study,The HOT Study,需要多少藥物控制血壓,UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,控制不嚴(yán)格 n=390,嚴(yán)格控制血壓組n=758,The UKPDS Study,聯(lián)合的原則Cambridge AB/CD法則,ACEIAAIIA抑制腎素系統(tǒng)活性 B?-阻滯劑 CCCB激發(fā)腎素系統(tǒng)活性D利尿劑 兩

19、藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D），三藥聯(lián)合——A+C+D,,,Lancet 1999; 353: 2008-13.,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用2003歐洲高血壓指南,為達(dá)到目標(biāo)血壓，絕大部分患者需要服用二種或以上的降壓藥物“20/10 法則”:若血壓比目標(biāo)水平 >20/10 mmHg 以上， (即 > 160 / 100 mmHg)，初始治療即應(yīng)啟用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物為噻嗪類利尿劑,The Seventh Repo

20、rt of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),最新的高血壓指南JNC 7(2003)高血壓治療的趨勢,聯(lián)合用藥的意義,單藥治療只能控制30-40%病人血壓達(dá)標(biāo)， 聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上單藥治療只干預(yù)一種升壓機理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機理減少