靶向藥物治療與護(hù)理

1、,,靶向藥物治療與護(hù)理,,腫二 胡亞勤,主要內(nèi)容,,靶向藥物治療的概念,靶向治療： 根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子生物學(xué)特性，利用腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞分子生物學(xué)上的差異，使用針對(duì)細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為靶點(diǎn)的抗腫瘤治療。,靶向藥物治療的特點(diǎn),特異性作用于腫瘤細(xì)胞，而不作用或很少作用正常細(xì)胞。能使藥物濃聚于靶器官、靶組織療效高，毒性小,靶向藥物的分類,根據(jù)藥物分子的性質(zhì)，分為：大分子抗體類藥物：利妥昔單抗、曲妥珠單抗小分子化合

2、物類藥物 單靶點(diǎn)小分子化合物：吉非替尼、厄洛替尼 多靶點(diǎn)小分子化合物： 索拉非尼、 舒尼替尼,,抗-CD20單抗,利妥昔單抗（Rituximab）商品名：美羅華（Mabthera）第1個(gè)應(yīng)用于腫瘤的靶向治療藥物適應(yīng)證：復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤的治療。彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP 化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松）8 個(gè)周期聯(lián)合治療。,,用藥注意

3、事項(xiàng),治療后最常見的不良反應(yīng)是輸注相關(guān)反應(yīng)，首先表現(xiàn)為發(fā)熱和寒顫，主要發(fā)生在第一次滴注時(shí)，通常在2個(gè)小時(shí)內(nèi)。其他隨后的癥狀包括惡心，蕁麻疹/皮疹，疲勞，頭痛，瘙癢，支氣管痙攣/呼吸困難，舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫），鼻炎，嘔吐，暫時(shí)性低血壓，潮紅，心律失常，腫瘤性疼痛。其次常見的是原有的心臟病，如心絞痛和充血性心力衰竭加重。治療前靜脈給予糖皮質(zhì)激素預(yù)處理開始滴注前30到60分鐘應(yīng)預(yù)先使用止痛劑和抗組胺藥。對(duì)中性白細(xì)胞數(shù)少于1.5

4、x 109/L和/或血小板數(shù)少于75 x 109/L的病人，使用該藥要謹(jǐn)慎。在本藥治療期間，應(yīng)注意定期觀察全血細(xì)胞數(shù)，包括血小板數(shù) 。,適應(yīng)證：1）適用于HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2）單藥物治療已接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌 ；3）與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受過化療的HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。,曲妥珠單抗（Trastuzumab）商品名：赫賽汀（Herceptin）,抗HER

5、2的單克隆抗體,用藥注意事項(xiàng)（1）,,初治療前檢測HER-2是否過度表達(dá)。不能使用5%的葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集。使用滅菌注射用水溶解配制本藥，使用時(shí)再用生理鹽水稀釋。滅菌注射水中含有苯乙醇作為防腐劑，它對(duì)新生兒和3歲以下的兒童有毒性。本品不能用于靜脈注射。,用藥注意事項(xiàng)（2）,,用藥中出現(xiàn)左心功能不全時(shí)應(yīng)停藥。曲妥珠單抗治療相關(guān)的充血性心衰可能相當(dāng)嚴(yán)重，特別在與蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺合用時(shí)，但大多數(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。治療藥

6、物通常包括利尿藥，強(qiáng)心苷類藥和或ACEI類。在10％的患者中可出現(xiàn)急性超敏性反應(yīng)，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱等的癥候群，抗組胺藥、抗炎藥物及皮質(zhì)激素類藥物可預(yù)防。,適應(yīng)證： （1）2004年2月26日，美國FDA批準(zhǔn)西妥昔單抗與伊立替康聯(lián)合應(yīng)用于EGFR陽性、伊立替康治療失敗或耐藥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性直腸癌 ，或單藥用于不能耐受化療的結(jié)直腸癌。 （2）美國FDA也批準(zhǔn)將西妥昔單抗聯(lián)合放療作為局部晚期頭頸部鱗癌的一線治療方案。 （3）2007

7、年愛必妥在中國成功上市，用于治療上述兩種疾病。,西妥昔單抗（Cetuximab IMC-C225）商品名：愛必妥（Erbitux）,抗EGFR的單克隆抗體,西妥昔單抗是目前發(fā)現(xiàn)唯一可逆轉(zhuǎn)化療耐藥的靶向藥物,用藥注意事項(xiàng),本藥不得靜脈推注，不得振蕩或稀釋。輸液必須使用0.2um或0.22um微孔徑過濾器進(jìn)行過濾。輸注結(jié)束時(shí)必須用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管路此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。最常見的不良反應(yīng)是痤瘡樣皮疹、疲勞、腹瀉、惡

8、心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱和便秘等。輕至中度皮膚毒性反應(yīng)無需調(diào)整劑量，發(fā)生重度皮膚毒性反應(yīng)者，應(yīng)酌情減量。發(fā)生輕至中度輸液反應(yīng)時(shí)，可減慢輸液速度或服用抗組胺藥物，若發(fā)生嚴(yán)重的輸液反應(yīng)需立即停止輸液，靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物并給予支氣管擴(kuò)張劑及輸氧等治療。 在接受愛必妥單藥治療和愛必妥與伊立替康聯(lián)合治療的患者中，分別為5%和10%的患者因不良反應(yīng)退出。,適應(yīng)證：慢性髓性白血病(CML)急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢

9、性期患者。 用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）的成人患者。,伊馬替尼（Imatinib Mesylate） 商品名：格列衛(wèi)（Gleevec）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用藥注意事項(xiàng),,最常見與藥物治療相關(guān)的不良事件有輕度惡心（50—60%），嘔吐，腹瀉、肌痛及肌痙攣.大約有1-2%的患者發(fā)生嚴(yán)重水潴留，建議定期監(jiān)測體重。水潴留可以加重或?qū)е滦乃?，?duì)這些患者用本藥要謹(jǐn)慎。開始治療前應(yīng)檢查肝功

10、能，隨后每月查1次。有肝功損害者慎用本藥。伊馬替尼治療第1個(gè)月宜每周查1次全血象，第2個(gè)月每2周查1次，以后每2－3個(gè)月查1次。胃腸道出血和腫瘤內(nèi)出血：治療開始階段應(yīng)監(jiān)測病人的胃腸道癥狀。,適應(yīng)證： 非小細(xì)胞肺癌 東方人、女性、腺癌、不吸煙者療效較好,吉非替尼（Gefitinib，ZD 1839） 商品名：易瑞沙（Irressa）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用藥注意事項(xiàng),1吉非替尼片250mg/日，空

11、腹或與食物同服，與奧美拉唑等藥物同服可降低療效2.最常見的藥物不良反應(yīng)為：腹瀉和皮膚反應(yīng)（＞20%）3.最獨(dú)特的藥物不良反應(yīng)為：間質(zhì)性肺病（東方人群3-4% ） 癥狀：急性發(fā)作、呼吸困難、伴有咳嗽、低熱、呼吸不適和動(dòng)脈血氧不飽和。短期發(fā)展嚴(yán)重，導(dǎo)致死亡,適應(yīng)證： 用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的三線治療。 聯(lián)合吉西他濱治療進(jìn)展性胰腺癌。,厄洛替尼（Erlotinib, OSI-774）商品

12、名：特洛凱（Tarceva）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用法用量,,單藥用于非小細(xì)胞肺癌的推薦劑量為150mg/日，至少在進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)服用。持續(xù)用藥直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)新的急性發(fā)作或進(jìn)行性的肺部癥狀，如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱，應(yīng)暫停治療進(jìn)行診斷評(píng)估。如果確診是間質(zhì)性肺病，則應(yīng)停用，并給予適當(dāng)?shù)闹委煟绻仨殰p量，應(yīng)該每次減少50mg。,用藥注意事項(xiàng),最常見的不良反應(yīng)是皮疹和腹瀉，皮疹的中位出現(xiàn)時(shí)間

13、是8天，腹瀉中位出現(xiàn)時(shí)間為12天?；颊甙l(fā)生中度或重度腹瀉應(yīng)給予洛哌丁胺治療。部分患者可能需要減量。對(duì)嚴(yán)重或持續(xù)的腹瀉、惡心、厭食或者嘔吐，患者需停藥并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｆ渌牟涣挤磻?yīng)有：食欲減低、疲勞、呼吸困難、咳嗽、惡心、感染、嘔吐、口腔炎、瘙癢、皮膚干燥、結(jié)膜炎、角膜結(jié)膜炎等。,適應(yīng)證： 與氟尿嘧啶聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌； 與紫杉醇、多西他賽聯(lián)合一線治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌； 與含鉑化療方案聯(lián)用一線治療不可切除

14、的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性 非小細(xì)胞肺癌（鱗型除外）； 與干擾素-2α一線治療晚期和/或轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。,貝伐單抗（Bevacizumab）商品名：安維?。ˋvastin）,抗VEGFR的單克隆抗體,用藥注意事項(xiàng),最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為胃腸穿孔/傷口并發(fā)癥、出血、高血壓危象、腎病綜合癥、充血性心力衰竭。如果出現(xiàn)嚴(yán)重岀血，需長期停用安維汀。如果出現(xiàn)胃腸道穿孔和傷口開裂，需永久停用安維汀。最常見的不良反應(yīng)為：無力、疼痛、高血

15、壓、腹瀉、 白細(xì)胞減少。貝伐單抗應(yīng)在術(shù)后28天以后使用，且傷口完全愈合。貝伐單抗需用100ml 生理鹽水稀釋，不能用葡萄糖溶解。,內(nèi)皮抑素（rh-endostatin，YH-16）商品名：恩度（Endostar）,抑制腫瘤血管生成藥物,抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移，從而抑制腫瘤新生血管的生成,對(duì)照組,恩度組,用藥注意事項(xiàng),,在臨床使用時(shí)，應(yīng)注意勿與可能影響本品酸堿度的其它藥物或溶液混合使用。過敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^敏史者慎用。心臟不

16、良反應(yīng)，表現(xiàn)為用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌，有嚴(yán)重心臟病或病史者應(yīng)慎用，使用過程中應(yīng)定期進(jìn)行心電檢測。過敏反應(yīng)表現(xiàn)為全身斑丘疹，伴瘙癢。此不良反應(yīng)為可逆，暫停使用藥物后可緩解。,,索拉非尼（Sorafinib，Bay 43-9006）商品名：多吉美（Nexevar）,適應(yīng)證：臨床用于治療不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)肝細(xì)胞癌。,多靶點(diǎn)抑制劑,用法用量,口服，以一杯溫開水吞服。推薦服用索拉非尼的劑量為每次0.4

17、g（2×0.2g）、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用。應(yīng)持續(xù)治療直至患者不能臨床受益或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)。,用藥注意事項(xiàng)（1）,,最常見的不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、血壓升高，以及手掌或足底部發(fā)紅、疼痛、腫脹或出現(xiàn)水皰。在索拉非尼治療的前6周內(nèi)每周檢測一次血壓。注意出血的危險(xiǎn):由于索拉非尼可增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，同時(shí)合用華法林治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)檢查；有活動(dòng)性出血（如胃腸道出血）傾向的患者應(yīng)慎用索拉非尼。骨

18、髓抑制（如中性粒細(xì)胞減少和血小板減少）：即往進(jìn)行過骨髓抑制治療（包括放療和化療）的患者在應(yīng)用索拉非尼時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。,活動(dòng)性感染（包括真菌感染或病毒感染）患者在應(yīng)用索拉非尼前宜先進(jìn)行相關(guān)治療。曾經(jīng)感染過帶狀皰疹、單純皰疹等皰疹病毒或有其他病毒感染即往史的患者，在進(jìn)行化療后，其感染有可能復(fù)發(fā)。索拉非尼可能誘發(fā)血小板減少，在服用索拉非尼期間，患者不宜進(jìn)行肌肉注射，患者容易出現(xiàn)出血、碰傷或血腫等情況。對(duì)索拉非尼或藥物的非活性成分有嚴(yán)重過敏癥狀的

19、患者禁用。,用藥注意事項(xiàng)（2）,常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)皮膚反應(yīng)心血管反應(yīng)胃腸道反應(yīng)血液毒性少見不良反應(yīng)：血栓栓塞、出血、胃腸道穿孔、免疫抑制、肝臟毒性、肺毒性,靶向藥物不良反應(yīng),靶向藥物的過敏反應(yīng),多見于單克隆抗體類靶向治療藥物常規(guī)首次應(yīng)用前應(yīng)給予抗組織胺處理用藥過程中控制滴速減緩給藥或停藥并給予支持治療，可緩解癥狀,多見于作用于EGF的藥物，如易瑞沙、特羅凱、愛必妥皮疹程度與患者預(yù)后具有相關(guān)性大多數(shù)患者出現(xiàn)痤瘡樣的

20、濾泡疹，主要分布于軀干、面部、頸部和頭皮，以用藥15天內(nèi)在皮脂溢出部位出現(xiàn)為特征表現(xiàn)第2種常見的皮膚毒性是掌、趾處出現(xiàn)有痛感的皸裂和甲溝炎其他還有皮膚瘙癢、皮膚干燥、皮膚顏色改變等,靶向藥物的皮膚反應(yīng),痤瘡樣皮疹,皮膚附屬器官損害,皮疹的發(fā)展通常經(jīng)歷以下階段第0～1周：感覺障礙伴皮膚紅斑和水腫第1～3周：丘疹膿皰性皮疹（即粉刺或痤瘡樣皮疹 ），局部破潰，劇烈瘙癢第3～5周：結(jié)痂，瘙癢和皮膚破潰癥狀略減輕第5～8周：紅斑、毛細(xì)

21、血管擴(kuò)張癥皮膚干燥和瘙癢則常出現(xiàn)于軀干及下肢,皮疹的發(fā)展階段,輕度皮疹不干預(yù)，或局部使用地塞米松軟膏、甘油洗劑等中度皮疹口服氯雷他定若合并感染，則選擇合適的抗菌素進(jìn)行治療重度皮疹必要時(shí)可予沖擊劑量的甲潑尼龍可減少EGFR抑制劑的用量，若2~4周后不良反應(yīng)仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或中止治療,皮疹的處理,應(yīng)避免抓撓，穿舒適、柔軟的衣服避免強(qiáng)烈陽光刺激皮膚：建議使用防曬用品 保持皮膚衛(wèi)生，勿接觸堿性和刺激性強(qiáng)的洗漱用

22、品，沐浴后涂抹溫和的潤膚露以預(yù)防皮膚干燥EGFR抑制劑治療前1周即使用熱溫水泡足，涂抹潤膚露以預(yù)防足部皮疹的發(fā)生積極治療足癬 局部按醫(yī)囑給予止癢藥膏，禁涂刺激性藥物,皮膚不良反應(yīng)的護(hù)理,加強(qiáng)與患者的溝通和交流，用藥前即應(yīng)告之可能發(fā)生的皮膚不良反應(yīng)正確解釋皮疹嚴(yán)重程度與生存獲益的關(guān)系，增強(qiáng)患者正確應(yīng)對(duì)皮膚不良反應(yīng)的信心指導(dǎo)患者采取正確的預(yù)防措施,皮膚不良反應(yīng)的健康教育,胃腸道反應(yīng)包括腹瀉、惡心嘔吐、食欲降低，其中最常見的癥狀是腹

23、瀉腹瀉的表現(xiàn)：大便變稀和次數(shù)增多腹瀉的分級(jí)：一級(jí)：每日腹瀉次數(shù)10次，或有肉眼血便和需靜脈補(bǔ)液的腹瀉的護(hù)理：按醫(yī)囑給予口服止瀉藥物囑患者多吃清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免食用可加重腹瀉的食物 幫助患者保持內(nèi)褲、床單和肛門清潔干燥,胃腸道反應(yīng),心血管反應(yīng),主要表現(xiàn)為高血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、心肌缺血/梗塞、QT間期延長處理用藥期間給予心電監(jiān)護(hù)至輸液完成后1h發(fā)生輕微反應(yīng)（心悸、心動(dòng)過速等）時(shí)給予普萘洛爾出現(xiàn)嚴(yán)

24、重癥狀時(shí)立即停藥并采取搶救措施，床旁應(yīng)常規(guī)配備吸氧等急救設(shè)備和藥品治療前開始給予營養(yǎng)心肌的藥物，如心肌極化液每次治療前或間隔一次進(jìn)行心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心功能等檢查,肺臟毒性的護(hù)理,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、喘憋，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭胸部CT：雙肺彌漫磨玻璃影，也可表現(xiàn)為條索影用藥前詳細(xì)評(píng)估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后