顱內(nèi)壓增高與腦疝本科生

1、顱內(nèi)壓增高,白紅民廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科,SEP 2018,概述,顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的病理生理過(guò)程是諸多顱內(nèi)疾病病，如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、顱內(nèi)感染性疾病等所共有的病理過(guò)程顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）生理調(diào)節(jié)失代償，ICP持續(xù)在15 mmHg（200 mmH2O）以上，引起相應(yīng)的綜合征，稱為ICP增高。ICP增高的危害？？,ICP增高的危害,ICP增高嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦疝，造成病

2、人死亡或殘廢；對(duì)ICP增高的及時(shí)診斷和正確處理極其關(guān)鍵。,CBF：cerebral blood flowCPP：cerebral perfusion pressureMAP：？？CVR：cerebral vascular resistance,顱內(nèi)壓正常值,ICP測(cè)量：平臥時(shí)側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）壓力，在CSF循環(huán)通暢的前提下此壓力與側(cè)臥位腰穿所測(cè)的壓力大致相等。成人ICP：70~

3、180 mmH2O，通常100 mmH2O兒童ICP：40~100 mmH2O，多為70 mmH2OICP動(dòng)態(tài)平衡的，心跳、呼吸、日?；顒?dòng)均會(huì)導(dǎo)致ICP正常波動(dòng)ICP持續(xù)超過(guò)15 mmHg (200 mmH2O)即為ICP增高（increased ICP）,顱內(nèi)壓的形成,ICP：液靜壓和充盈壓。液靜壓：地球引力，坐位壓力比側(cè)臥位高充盈壓是顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物：腦組織（約占87%）、CSF（9%）和血液（4%）

4、一個(gè)1500 ml的成人顱腔有140 ml的CSF和60 ml的血液顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開始增高,顱內(nèi)壓增高的機(jī)理,腦組織體積增加：腦水腫（cerebral edema）：細(xì)胞性；血管性；局限性；彌漫性腦血流（cerebral blood flow, CBF）增加正常CBF會(huì)通過(guò)自體調(diào)節(jié)維持在恒定狀態(tài)，PCO2超過(guò)40 mmHg時(shí)，腦血管開始擴(kuò)張，靜脈回流不暢、靜脈竇血栓，也可引起腦組織瘀血，造成ICP

5、增高CSF增加：①CSF吸收障礙；②CSF循環(huán)障礙；③CSF分泌過(guò)多顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、膿腫顱腔容積縮小：顱縫過(guò)早閉合、廣泛顱骨凹陷性骨折。,顱內(nèi)壓增高的病因,創(chuàng)傷性腦損傷 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)感染 腦血管疾病 腦寄生蟲病 先天性疾病全身其他疾病,病理生理,壓力-容積關(guān)系腦血流調(diào)節(jié) CPP= MAP﹣ICP。ICP增高，CPP下降，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，CPP不低于50mmHg~70mmHg，腦血管舒張，CBF保

6、持相對(duì)恒定，腦血流下降不明顯。CPP進(jìn)一步下降低于50mmHg~70mmHg時(shí)，超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，CBF就會(huì)明顯下降，造成腦缺血，繼而腦水腫，加劇ICP增高全身性血管加壓反應(yīng) 當(dāng)ICP明顯增高，CPP下降至40mmHg以下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能基本喪失，機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，使全身周圍血管收縮，血壓升高，以提高CPP，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加動(dòng)脈壓升高，心率減慢和呼吸減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)被稱為全身性血管加壓反應(yīng)

7、或庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)腦疝形成 其他：心率紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、胃腸功能失調(diào),70mmHg-100mmHg,臨床表現(xiàn),頭痛：晚間或晨起較重，多位于額部及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)咳嗽、低頭、彎腰或用力活動(dòng)時(shí)常加重。嘔吐：噴射性。對(duì)于不伴有惡心的嘔吐要警惕顱內(nèi)壓增高。視乳頭水腫： ICP增高的重要客觀體征之一。長(zhǎng)期存在可視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是ICP增高的“三主征”，這些表現(xiàn)可單獨(dú)出現(xiàn)，

8、亦可同時(shí)出現(xiàn)。意識(shí)障礙及生命體征變化：Cushing反應(yīng)其他癥狀和體征：兒童ICP增高可致頭顱增大、顱縫增寬、前囟飽滿、頭顱叩診呈破罐聲，出現(xiàn)頭皮淺靜脈擴(kuò)張；長(zhǎng)時(shí)間ICP增高還可造成外展神經(jīng)麻痹；慢性ICP增高尚可引起智力障礙和精神癥狀。,診斷,病史 ：頭痛下特點(diǎn)：①清晨睡醒時(shí)或夜間；②額部或雙顳；③咳嗽、低頭、彎腰或用力時(shí)頭痛加重；④伴噴射狀嘔吐；⑤疼痛程度逐漸加重，或伴有意識(shí)障礙或智力改變眼底檢查：視乳頭水腫，提示ICP增高，

9、未發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，不能排除ICP增高腰穿：腰椎穿刺，壓力≧？？，可確診ICP增高。影像學(xué)檢查：可酌情選用頭顱CT和/或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變（腫瘤、血腫或其他占位），腦室擴(kuò)大，腦水腫及腦腫脹等。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：臨床需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓者，可以植入顱內(nèi)壓傳感器，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)藥物治療和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。,治療,ICP增高的治療首先是病因治療，難以及時(shí)對(duì)因治療時(shí)，需要對(duì)癥治療。一般處理：體位與觀察 ；呼吸道處理、床頭抬高30°、

10、觀察及避免誘發(fā)ICP增高的因素CSF容量的控制 ：CSF分流術(shù)和藥物治療 血容量的調(diào)控：1.血壓；2.吸氧；3.過(guò)度通氣：間斷過(guò)度通氣并監(jiān)測(cè)PCO2，在25~30 mmHg；4.巴比妥類藥物應(yīng)用；5.亞低溫療法 腦容量的調(diào)控 ：1.脫水藥物治療 滲透性和髓襻利尿劑是目前最廣泛應(yīng)用控制腦水腫的藥物；2.激素治療；手術(shù)治療,本章小結(jié),顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)在200 mmH2O以上為ICP增高ICP增高的發(fā)病機(jī)制有腦組織體積增加、腦

11、血流增加、腦脊液增加和顱內(nèi)占位性病變等頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是ICP增高“三主征”ICP增高嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝，造成病人死亡或殘廢，對(duì)ICP增高及時(shí)診斷和正確處理極其關(guān)鍵思考題：成人顱內(nèi)增高的主要病因及處理原則？顱內(nèi)壓增高病理生理？,神經(jīng)外科幾個(gè)重要觀點(diǎn),Rule number one: You ain't never the same when the air hits your brain . Rule

12、 number two: The only minor operation is that someone else is doing. If you're doing it , its major.Rule number three: If the patient isn‘t dead , you can always make him worse if you try hard enough . Rule fo

13、ur: One look at the patient is better than a thousand phone calls from a nurse.Rule five: Operating on the wrong patient or doing the wrong side of the body makes for a very bad day. Always ask the patient what side the

14、ir pain is on , which leg hurts , which hand is numb. Always look at the films yourself and check that the name on the film matches the name on the chart . always look at the consent and look at the patients bracelet. Al

15、ways ask right? Or left? before skin incision.神經(jīng)外科的難點(diǎn)在于我們的損傷很多是無(wú)法挽回的，小小的損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，使得很簡(jiǎn)單的任務(wù)變得困難萬(wàn)分。比如，你可以在一塊30厘米得木板上輕松行走，如果把這個(gè)木板懸空放在100米高處，就不是簡(jiǎn)單得行走了。,Juha Hernesniemi 的神經(jīng)外科年輕醫(yī)生忠告,Read and learn anatomy Train your

16、skills Select your own heroesKeep fitBe a doctor, take responsibility Learn your best way of doing surgeryOpen door microsurgery Research and record Follow your patients Write and publish

17、 Know your people Department atmosphere,simple, clean, fastkeep normal anatomy控制顱內(nèi)壓、腦灌注,腦疝—定義,顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高不均勻時(shí)，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過(guò)解剖上的裂隙從壓力高的部位移位到壓力較低的部位，造成部分腦組織、顱神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的綜合征，即為腦疝（brain herniation

18、）。腦疝是一種緊急且后果嚴(yán)重的情況，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或救治不力，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，必須引起足夠重視。,臨床案例,病人女性，56歲，因“頭痛嘔吐半年，加重伴行走不穩(wěn)1周”入院。入院查體：頸稍抵抗，強(qiáng)迫頭位，Romberg征陽(yáng)性。頭顱MR（圖18-2）：后顱窩占位性病變，腦積水，小腦扁桃體下疝。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，向患者家屬告知病情。入院次日下午，病人大便時(shí)突然劇烈頭痛，嘔吐，迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸停止。問(wèn)題：此時(shí)該如何處理？,腦疝分類,根據(jù)

19、發(fā)生的部位的所疝出的組織不同，腦疝可分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝和腦中心疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體下疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）、小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）和蝶骨嵴疝。這幾種腦疝可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)或相繼發(fā)生。臨床上最常見且需要緊急處理的腦疝包括小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,顳葉鉤回疝病理生理,腦干損傷 ：大腦腳、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)動(dòng)眼神經(jīng)損傷 ：直接、核團(tuán)、間接血管損傷 ：大腦后腦積水疝出組織壞死,顳葉鉤回疝-臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高：

20、劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁瞳孔改變 ：瞳孔的神經(jīng)支配、運(yùn)動(dòng)障礙：去腦狀態(tài)和去皮層狀態(tài)。意識(shí)改變：嗜睡、淺昏迷、昏迷至深昏迷。生命體征紊亂：Cushing反應(yīng)、呼吸停止，血壓下降，心臟停搏,治療,腦疝是急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，懷疑腦疝，排除禁忌，可先快速靜滴高滲脫水劑（20%甘露醇溶液），緩解病情，為對(duì)因治療爭(zhēng)取時(shí)間；完善相關(guān)檢查，尤其是頭顱CT，了解顱內(nèi)情況，初步判斷引起腦疝的原因；迅速完成開顱前準(zhǔn)備，保持呼吸通暢，維持生命

21、體征平穩(wěn)；盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤；梗阻性腦積水，立即行腦室穿刺外引流術(shù)等。如難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，可選用姑息性手術(shù)，主要包括腦室外引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。,枕骨大孔疝 –病理生理,枕骨大孔疝可分為慢性和急性兩種：慢性枕骨大孔疝癥狀輕，常僅表現(xiàn)為枕下疼痛；后者多突然發(fā)生，可在慢性的基礎(chǔ)上因某些誘因，如腰椎穿刺或用力排便，延髓等生命中樞急性受壓，病人突然呼吸心跳停止，死亡。 延髓受壓 急性延髓受壓常

22、很快引起呼吸心跳停止；腦積水 第四腦室中孔被阻塞，引起梗阻性腦積水，進(jìn)一步使ICP增高；腦干與脊髓損傷 疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上段受壓進(jìn)一步加重。,枕骨大孔疝：臨床表現(xiàn),強(qiáng)迫頭位，頸項(xiàng)強(qiáng)直和枕下疼痛ICP增高：頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，頻繁嘔吐；生命體征改變 ：慢性病人生命體征變化不明顯。急性病人迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止，血壓下降，死亡枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的鑒別點(diǎn)是急性枕骨大孔疝呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)

23、較早；而小腦幕切跡疝瞳孔和意識(shí)障礙出現(xiàn)較早。小腦幕切跡中心疝，向下移位的是大腦半球和基底節(jié)，通過(guò)小腦幕裂孔時(shí)擠壓丘腦并使之移位，早期容易出現(xiàn)意識(shí)障礙。,枕骨大孔疝-治療,密切觀察病情變化，避免咳嗽、屏氣、用力大便等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，向家屬告知病情可能會(huì)突然變化，造成病人突然死亡；盡快安排手術(shù)，切除病變和/或后顱窩減壓。術(shù)前存在腦積水的病人，病因治療前可先行腦室外引流術(shù)，迅速降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步對(duì)因治療贏得時(shí)間；應(yīng)禁忌腰穿，避免

24、腰穿后突然壓力改變，加重腦疝，突然呼吸心跳停止，死亡；病人一旦出現(xiàn)急性枕骨大孔疝：①保持呼吸道通暢，人工呼吸，保持通氣、循環(huán)穩(wěn)定；②床旁腦室外引流；③快速靜滴高滲脫水藥物；④急診手術(shù)，去除病因，后顱窩減壓?？稍谲浤は虑谐糠中∧X扁桃體組織，以解除其對(duì)第四腦室正中孔的壓迫,其他腦疝,大腦鐮下疝：對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀小腦幕切跡上疝：病人突然意識(shí)喪失，呼吸循環(huán)障礙小腦幕切跡中心疝：早期容易出現(xiàn)意識(shí)障礙,本章小結(jié),腦疝是一種緊急