顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

1、顱內壓增高危象,神經內科 楊麗華,知識點掌握,1. 概述,2.顱內壓增高的臨床表現(xiàn),3. 顱內壓增高的后果,4. 腦疝應急流程,5. 甘露醇外滲應急流程,1. 概述,顱內壓增高是神經科常見臨床病理綜合征，是顱內腫瘤 、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象。,概 述,,,當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合癥，稱為顱內壓增高。,顱內壓的測量,臨床還可以通過顱內壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)

2、觀察,一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓,顱內壓的形成與正常值,,腦 組 織,腦 脊 液,血 液,顱腔內容物,成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml,0.7～2.0 kPa(70 200mmH2O),內容物使顱腔內保持一定的壓力，稱為顱內壓。,0.5～1.0 kPa(50～100mmH2O),成人顱內壓,兒童顱內壓,,,顱內壓增高的病理生理,（一）影響顱內壓增高的因素,1.年齡,,小兒的顱縫未閉或閉

3、合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。,老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。,顱內壓增高的病理生理,由于存在調節(jié)機制，顱內體積開始增加時，顱內壓上升緩慢，當達到一定的臨界值后則迅速上升。當釋放一定的顱內液體后顱內壓下降迅速。,2 .病變擴張的速度,,,,V,P,,容積-壓力曲線,顱內壓增高的病理生理,3. 病變的部位,顱腦中線或顱后窩的病變,阻塞腦脊液循環(huán),易導致顱內壓增高,,,梗阻性腦積水,,顱內壓增高

4、的病理生理,腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應及腦轉移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。,4. 伴發(fā)腦水腫的程度,顱內壓增高的病理生理,5. 全身系統(tǒng)性疾病,尿毒癥,毒血癥,酸堿平衡失調,繼發(fā)性腦水腫,顱內壓增高,高熱也可加重 顱內壓力增高的程度,,,,顱內壓增高的類型,根據病因不同,彌漫性,局灶性,根據病變發(fā)展的快慢不同,急 性,亞急性,慢 性,,,急性顱內壓增高,病因,急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓

5、性腦出血等,特點,病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈,引起顱內壓增高的疾病,顱腦損傷,顱內腫瘤,顱內感染,腦血管疾病,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),是顱內壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質以脹痛和撕裂痛多見,頭 痛,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質紊亂,嘔 吐,視神經乳頭水腫,顱內壓增高的重要體征,視乳頭充血、出血,視乳頭邊緣模糊

6、,視神經繼發(fā)性萎縮,（早期）,（進展期）,（晚期）,三 主 征,頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡,意 識 障 礙,生命體征變化,,嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷,,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側或雙側外展神經麻痹和復視,

7、其它癥狀和體征,CT和MRI檢查,是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢,其它輔助檢查,DSA（數字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT,治 療 原 則,一般處理病因治療降低顱內壓治療激素應用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應用癥狀治療,（一）、一般處理,凡有顱高壓的

8、病人應留觀。密切觀察意識及生命體征的變化頻繁嘔吐者應禁食，補液量以維持出入液量的平衡為度，過多會使顱高壓惡化吸氧有助于降底顱內壓意識不清或咳痰困難者考慮作氣管切開保持大便通暢,治療,1.一般處理 ： (1) 觀察：意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話，行顱內壓監(jiān)測。 (2) 意識不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補液，補充電解質

9、及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流,（二）、病因治療,顱內占位病變應首先考慮作病變切除良性病變盡量作根治切除不能根治者可作部分切除或減壓術腦積水者可作腦脊液分流術腦疝發(fā)生時應緊急搶救或手術處理,（三）、降低顱內壓治療,適應于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手術治療的病例意識清醒者選用口服藥物，意識障礙或癥狀較重宜選用靜脈或肌肉注射藥物常用的口服藥有①雙克②氨苯

10、蝶啶③速尿常用有注射劑：20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次，依病情而定濃縮血漿，20％人血清蛋白也有效,（四）、激素應用,地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2～3次氫化可的松100mg靜脈注射，每日1～2次可減輕腦水腫，有助于緩解顱內壓增高多與降顱壓藥同時使用,（五）、冬眠低溫療法,有利于降低腦的新陳代謝率減少腦組織的耗氧量有助于顱內壓的降低,（六）、抗生素的治療,控制顱內感染或預防感染根據

11、藥物敏感試驗選用適當的抗生素預防用藥應選用廣譜抗生素，術中術后應用為宜,（七）、癥狀治療,主要為對癥治療：疼痛者可予鎮(zhèn)痛劑忌用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡等類似藥物煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑,急性腦疝,當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管、神經等重要結構受壓和移位而被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,概 念,腦疝的病因,

12、任何顱內占位病變發(fā)展到嚴重程度均可發(fā)生腦疝,1. 顱內血腫2. 顱內膿腫3. 顱內腫瘤4. 顱內寄生蟲病及各種肉芽性病變5. 醫(yī)源性因素：腰穿放液過多誘發(fā)腦疝,腦疝的分類,按腦疝的部位分,按疝入的內容物分,,,小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝,大腦鐮下疝,顳葉海馬回、鉤回疝,小腦扁桃體下疝,扣帶回疝,腦疝的模式圖,,,,小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝,大腦鐮下疝,小腦幕切跡疝,天幕切跡,中 腦,海馬回、鉤回,,,疝入的組織,壓迫的部位,,發(fā)生

13、的部位,,,,枕骨大孔疝,發(fā)生的部位,枕骨大孔,疝入的組織,小腦扁桃體,壓迫的部位,延 髓,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),顱內壓增高的癥狀,瞳 孔 改 變,病初患側瞳孔變小,隨著病情進展,瞳孔逐漸散大、光反射消失,腦疝進一步發(fā)展,影響腦干供血,雙側瞳孔散大,,,,“三主征”,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),運動障礙,意識改變,生命體征紊亂,肌張力增高,腦干受壓,腦干內生命中樞功能紊亂或衰竭,,嗜 睡,淺 昏迷,,,深昏迷,去腦干強直狀態(tài),,肢體肌力減

14、弱,病理征陽性,,腦干嚴重受損的信號,表現(xiàn)為庫欣氏反應,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞導致顱內壓增高，病人劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直、強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚由于延髓的呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸停止而死亡,處 理,腦室外引流,腦脊液分流術,減 壓 術,降顱內壓治療,盡快手術去除病因,姑息性手術,,一側瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降·,,小腦幕切跡疝,甘露醇2

15、50ML快速靜滴或速尿20ML,,抬高床頭15-30度高流量吸氧保持呼吸道通暢,有手術指征,無手術指征,,,觀察意識、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐,,枕頸部疼痛，血壓升高呼吸脈搏變慢突發(fā)呼吸停止意識喪失,枕骨大孔疝,平臥位，開放氣道加壓面罩人工呼吸氣管插管,甘露醇250ML快速靜滴或速尿20ML,如已有腦室外引流者放低引流管加快引流,,,,,,,急診手術準備,觀察意識、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐,急診手術準

16、備,,有手術指征,無手術指征,,,,如出現(xiàn)呼吸困難,腦疝急救流程,·······························&