高血壓急重癥的病情觀察及處理

1、1,,高血壓急重癥的病情觀察及處理,,時間：2016-07-08地點：206病區(qū)示教室培訓人：謝勇參加人員：,3,972,000,000人26.4%,160,000,000人18.8%,高血壓流行現(xiàn)狀,2015年ISH福岡會議,2015年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,全球高血壓患者人數(shù),我國高血壓患者人數(shù),4,高血壓急癥的發(fā)生率,研究顯示：1-2%的高血壓患者發(fā)生高血壓急癥國外資料（Zampaglions B)顯示：高血壓急癥

2、占內(nèi)科急癥的27.5% NS:：腦梗死24.5%、腦病16.3%、顱內(nèi)或蛛 網(wǎng)膜下腔出血4.5% CV： 急性左心衰、肺水腫36.8%、ACS12% LA: 主動脈夾層2%,Zampaglione B. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension. 19

3、96;27: 144–147.,McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749–767,5,“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵,1。JNC VII 2. 胡大一，高血壓急癥—新認識與臨床實踐。中國危重癥急救醫(yī)學2003年9月第15卷第9期,知曉率 治療率 控制率 高血壓急癥 發(fā)病率

4、美國 70% 59% 34% 1-2 % （占高血壓患者） 中國 30% 24% 6% 5%,,,,6,高血壓急癥與亞急癥,美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會7次報告（JNC7）中國高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007 年高血壓治療指

5、南高血壓急癥(Hypertensive emergencies) ——血壓嚴重升高（常>180/120mmHg） ——并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn) ——包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤高血壓亞急癥(Hypertensive urgencies）血壓嚴重升高但不伴靶器官損害,7,高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點,8,高血壓急癥的三層

6、含義,血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合征,9,高血壓急癥的概念幾點說明,當血壓升高到180/110mmHg或更高時，建議： -確定血壓確實升高到這一水平 -尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并對短期預(yù)后產(chǎn)生 影響，則說明是高血壓急癥比血壓水平更重要的是血壓升高的速度及靶器官損害的程度,Chobanian AV. Seventh Report of the Joint

7、National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206 –1252.,10,高血壓急癥的概念幾點說明,在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高 －如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者 －并發(fā)急性肺水腫、主動脈

8、夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損 （SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，,Cherney D。Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med. 2002;17:937–945. Vidt D

9、. Severe hypertension, emergency or not? Consultant. 2007;47:649–650.,11,高血壓急癥的病理生理,全身血管抵抗,血管收縮因子,,,內(nèi)皮細胞損傷,細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死,缺血,,激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀,,,,血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,惡性循環(huán)靶器官受損,觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上,,12,面對高血壓急癥的思考,血壓增高的誘因是什么有沒有比降壓更重要的處理

10、是否屬于高血壓急癥是否需要立即降壓降壓有否風險第一階段目標血壓是多少？,13,高血壓急癥的治療原則,根據(jù)不同的臨床情況 適時將血壓降至安全范圍個體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）控制降壓的節(jié)奏和目標合理選擇靜脈降壓藥，藥物的兩面性,14,藥物降低血壓的顧慮,臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎,,

11、15,高血壓急癥的血壓控制,使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足,保證靶器官的灌注,16,正確把握高血壓急癥的降壓幅度,慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上調(diào)腦血流自動調(diào)節(jié)閾下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性

12、高血壓患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注,高血壓患者自動調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個體差異,,,,,,,,,,,腦血流量,正常人,高血壓病人,平 均 動 脈 血 壓,,,,腦血管病病人,,17,,除動脈夾層：30’將血壓降至正常 SBP 100mmHg,1。JNC VII,MBP <= 2

13、5%或直到器官損害穩(wěn)定,160/100-110mmHg,正常血壓,幾分鐘 - 1小時,第1步,第2步,第3步,2 - 6小時,24-48小時,美國JNC VII高血壓急癥降壓目標,把握降壓節(jié)奏, 控制降壓幅度, 保證器官灌注,18,不同臟器受累降壓的緊急度,,胡大一，高血壓急癥—新認識與臨床實踐。中國危重癥急救醫(yī)學2003年9月第15卷第9期,19,美國缺血性卒中指南（2007）,動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病24小時血壓自

14、動降低，一般認為應(yīng)該謹慎對血壓進行處理 (I類C)，除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降壓需要溶栓治療的患者.在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180/110mmHg(I類B) 。在溶栓治療前24小時，血壓應(yīng)該低于180/105mmHg。過度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前24小時降低15％，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，一般認為使SBP>220 mm Hg或者DBP >120 mm Hg (I類 C)，降壓對預(yù)后影響的研究正在進行

15、中，我們拭目以待。,19,Stroke. 2007;38:1655-1711,20,出血性腦卒中,降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓,21,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,22,高血壓急癥的治療目標,急性期

16、－血壓管理（治療手段）－保護恢復(fù)靶器官功能（治療目的） －血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標準）慢性期－靶目標血壓－額外的臟器保護作用,23,降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的,ESC2007指南,,,,,降低心腦血管事件風險,2005中國高血壓防治指南,JNC-7,高血壓治療,JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-

17、5-1187,24,高血壓急癥藥物選擇,從藥物作用特點上選擇藥物-起效時間-持續(xù)時間-不良反應(yīng)-重要臟器組織灌注 原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓， 同時又要避免過度降壓根據(jù)受累靶器官選擇藥物,2011年5月15日衛(wèi)生部發(fā)布《中國高血壓防治指南2010》修訂版,26,指南推薦的靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazin

18、e尼卡地平拉貝洛爾艾司洛爾Propranolol酚妥拉明可樂定合貝爽,急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合貝爽艾司洛爾,高血壓急癥靜脈注射藥物,27,硝普鈉,優(yōu)勢：起效快，作用時間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能導致冠狀動脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導致的脂類過氧化而產(chǎn)生細胞毒性

19、AMI后早期應(yīng)用病死率增加(13 周時， 24.2% vs 12.7%).由于硝普鈉的嚴重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴重心功能不全、主動脈夾層,CHEST 2007; 131:1949-1962 Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 Drugs 50(6): 991-1000,1995,28,鈣拮抗劑（CCB）的分類,29,,尼卡地平,雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（

20、CCB）作用機制； 通過抑制血管平滑肌收縮擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優(yōu)勢：1. 起效快，5~15分，作用持續(xù)4~6小時 2.血管選擇性強， 冠脈的擴張大于外周血管 3. 與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對心肌 及傳導系統(tǒng)無抑制作用 4. 增加腎血流量缺點：引起反射性心率加快，對急性心

21、肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時慎用,30,,地爾硫卓,非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效快（5－10min），半衰期適中（1.9h）較好的血管選擇性，擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平。減少尿微量蛋白。具有負性肌力和負性頻率（雙重性）收縮功能不全、心動過緩者慎用,31,艾司洛爾,心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中

22、術(shù)后高血壓、主動脈夾層,32,硝酸酯類,由于硝酸酯類對動脈擴張弱，JNC VII未推薦其用于其它高血壓急癥，僅推薦用于高血壓合并ACS,Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007. JNC VII: ，２００３年,33,高血壓急癥處理小結(jié),控制血壓 相對性（超出單純降壓 ）靶器官損傷 進展性（重點保護靶器官）