麻醉與體溫2016

1、麻醉與體溫,山醫(yī)大二院 韓毅,1.表層溫度：shell temperature,第一節(jié) 概 述,一、人體溫度分類(lèi),2. 核心溫度：core temperature,心、肺、腦、腹腔內(nèi)臟等處比表層溫度高，較穩(wěn)定，差異小代謝水平不同，各個(gè)內(nèi)臟器官的溫度也略有差異,皮膚，皮下組織，肌肉等部位不穩(wěn)定，差異較大,二、臨床體溫體溫：是指機(jī)體核心部分的平均溫度常用：直腸、口腔、腋窩等部位 直腸：36.9—37.9℃(最高)，變

2、化反應(yīng)慢 口腔：36.7—37.7℃ 腋窩：36.0—37.4℃，易受環(huán)境、出汗、姿勢(shì)影響鼻咽溫度較直腸溫度低2-3 ℃，反映腦的溫度食管溫度→較直腸低0.3℃, 食管中央部→右心房鼓膜溫度→下丘腦溫度→腦組織，最為準(zhǔn)確,概 述,三、體溫的正常值及生理波動(dòng)1. 正常體溫36--38℃，最佳溫度37℃左右。一般情況下：＜33℃→意識(shí)受影響 ＜25℃→心跳停止或纖顫 ＞42℃→細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害 ＞45℃

3、→生命危險(xiǎn),概 述,2. 體溫的生理波動(dòng)（1）晝夜波動(dòng)：清晨2-5時(shí)最低,午后2-5時(shí)最高,幅度＜1℃。 新生兒體溫?zé)o晝夜節(jié)律(體溫調(diào)節(jié)功能不完善)（2）性別（3）年齡（4）情緒與體力活動(dòng) （5）環(huán)境、季節(jié)地區(qū),第二節(jié) 體溫的生理調(diào)節(jié),一、人體體溫調(diào)節(jié)1. 自主性體溫調(diào)節(jié)：指在下丘腦中樞的控制下，通過(guò)增減皮膚的血流量、發(fā)汗、戰(zhàn)栗等生理性產(chǎn)熱和散熱調(diào)節(jié)反應(yīng)而維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。2. 行為性體溫調(diào)節(jié)：機(jī)體通過(guò)一定

4、的姿勢(shì)和行為來(lái)保持體溫相對(duì)穩(wěn)定。,二、產(chǎn)熱散熱機(jī)體熱量來(lái)源:三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝， 產(chǎn)生的能量約50%為熱能，主要器官是肝和骨骼肌。（一）產(chǎn)熱 1、基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱：主要來(lái)自深部（占70%）組織,2、食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)產(chǎn)熱（foot specific dynamic effect）由食物引起機(jī)體產(chǎn)生“額外”能量消耗的現(xiàn)象稱(chēng)之，以蛋白質(zhì)最明顯。 3、骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱 步行時(shí)骨骼肌的產(chǎn)熱量是安靜時(shí)的3倍，劇烈運(yùn)動(dòng)可增

5、加到10-20倍,4、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：在寒冷的環(huán)境中，骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮, 屈肌和伸肌同時(shí)收縮，產(chǎn)熱量可增加4-5倍。 非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：機(jī)體處于寒冷環(huán)境中，除寒戰(zhàn)產(chǎn)熱外，體內(nèi)還會(huì)發(fā)生提高組織代謝率增加產(chǎn)熱，以棕色脂肪代謝的產(chǎn)熱量最大，可占到非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱總量的70%，新生兒尤為重要。,（二）散熱 1.人體散熱途徑：糞尿散失1.5% 呼吸道散失14%皮膚散失85% ， 受機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控,,不受體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控,

6、2. 機(jī)體內(nèi)熱量到達(dá)皮膚的途徑： ①熱傳導(dǎo) ②血液循環(huán)：機(jī)體深部的熱量主要通過(guò)到達(dá)皮膚的血液循環(huán)帶到皮膚3. 皮膚散熱方式： 輻射（radiation） 傳導(dǎo)（conduction） 對(duì)流（convection） 蒸發(fā) (evaporation),,不感蒸發(fā)(inseurible perspiration)： 皮膚蒸發(fā)人體600-800ml水/日 呼吸蒸發(fā)200-400ml水/日。 可感蒸發(fā)(

7、 sensible evaporation)：發(fā)汗（sweating）,第三節(jié) 圍術(shù)期影響體溫的因素,一、麻醉及其用藥對(duì)體溫的影響（一）麻醉用藥物：鎮(zhèn)靜藥、全身麻醉藥、局部麻醉藥，影響機(jī)體自主神經(jīng)體溫調(diào)節(jié)，削弱機(jī)體的體溫調(diào)控能力，擴(kuò)張皮膚血管，增加散熱→體溫下降。局麻藥毒性反應(yīng)如肌張力增高，抽搐→體溫升高交感神經(jīng)興奮藥（付腎、麻黃素）→增加代謝抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）影響中樞及散熱,全麻 肌松→行為體溫調(diào)節(jié)消失

8、 體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制 特征性模式： 1 全麻最初1小時(shí)，核心溫度迅速下降，再分布性體溫下降 2 全麻后2-4小時(shí)，核心溫度緩慢線(xiàn)性下降 3 全麻后3-4小時(shí)后，核心溫度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)全麻體溫升高因素：麻醉過(guò)淺，循環(huán)緊閉式麻醉，CO2蓄積,（二）麻醉方式,,椎管內(nèi)麻醉均可抑制行為性與自主性體溫調(diào)節(jié)。神經(jīng)阻滯、局部麻醉對(duì)溫度調(diào)控產(chǎn)生外周性抑制。,二、手術(shù)室環(huán)境影響一般手術(shù)室22-25℃，濕度50%-60

9、%。輻射占60%，蒸發(fā)占20%，對(duì)流占15%，傳導(dǎo)5% 暴露 覆蓋 溫度三、年齡的影響老人、小兒自主體溫調(diào)節(jié)功能差 老人代謝率低、小兒體表面積大手術(shù)室對(duì)于嬰幼兒25℃，成人22℃為宜,四、各種手術(shù)操作的影響（1）開(kāi)顱手術(shù)：下丘腦附近→中樞性體溫升高（2）胸腹腔手術(shù)：暴露面積過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)→體溫↓（3）術(shù)中使用大量低溫液體沖冼（4）消毒時(shí)用酒精擦試，皮膚裸露面積大（5）快速大量輸注低溫液或4℃庫(kù)血

10、（6）骨科手術(shù)用骨水泥（骨粘合劑）→體溫局部↑,,五、其它因素1.術(shù)前有感染、脫水、甲亢，腎上腺皮質(zhì)增生，嗜鉻細(xì)胞瘤均可引起體溫上升2. 輸血、輸液反應(yīng)→體溫升高3.久病體弱或皮下脂肪少的患者→體溫下降,第四節(jié) 手術(shù)中體溫降低和升高對(duì)機(jī)體影響,一、低體溫對(duì)機(jī)體的影響人工低溫低體溫：核心溫度低于36℃ 輕度低溫 33-35℃ 中度低溫 28-32℃ 深度低溫 17℃-27℃ 超深度低溫 16 ℃

11、以下,在無(wú)御寒反應(yīng)的前提下，代謝率隨體溫下降而降低，下降1℃→O2耗減少5%。器官氧耗量降低的程度與功能的降低程度不完全一致低溫→代謝率↓→功能↓→藥代動(dòng)力學(xué)改變 出現(xiàn)：增強(qiáng)藥效，體內(nèi)滯留，作用時(shí)間延長(zhǎng)（血藥濃度↑）,（一）對(duì)代謝的影響,（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,1.呼吸頻率（RR） T↓→RR↓，32℃時(shí)，RR減到10-12次/分，25℃以下，呼吸停止2. 通氣量 在30℃以下潮氣量減少，通氣不足3. T↓→支氣管

12、擴(kuò)張→解剖無(wú)效腔↑4. T↓→氧離曲線(xiàn)左移，→不利于供O2 血CO2↑→PCO2↑酸中毒→氧離曲線(xiàn)右移→代償 代謝↓, 無(wú)O2代謝產(chǎn)物↑→氧離曲線(xiàn)右移→代償,（三）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,1.T↓→竇房結(jié)功能抑制 傳導(dǎo)減慢2.BP變化 主要由心輸出量，心臟作功↓引起 T↓→平均MBP↓4.8mmHg，冠脈血流量↓3.ECG：P-R延長(zhǎng) QRS波增寬 Q-T間期延長(zhǎng)

13、 （傳導(dǎo)↓） 房室傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)↓ 心室開(kāi)始興奮去極 化到完全復(fù)極化， 與心率呈負(fù)相關(guān),HR↓→CO↓,,4. 心律失常：可出現(xiàn)節(jié)性

14、逸搏，室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫（＜28℃）成人室顫的臨界溫度為26℃，兒童敏感性較成人差原因： 低溫心室應(yīng)激性增高，竇房結(jié)抑制， 冠脈血流減少，酸堿紊亂5. 心肌氧耗量↓6. 中心靜脈壓：T＜28℃，CVP可能升高原因：心功能抑制 外周循環(huán)阻力↑ 心輸出量↓ CVP↑,（四）對(duì)NS的影響,1. T↓→降低中樞NS氧需和氧耗→腦保護(hù) T↓1℃→腦血流量↓6.7

15、% ，顱內(nèi)壓↓5.5%2. 腦功能：33℃時(shí)不受影響 32℃腦電波降低 28℃意識(shí)消失 25℃以上部分原始反射存在（嘔吐 縮瞳反射）3. 25℃以上低溫，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，粗大的Ag纖維比C纖維和交感N更易受低溫抑制,（五）對(duì)血液系統(tǒng)的影響,1. 凝血：T↓抑制血小板功能→影響聚集止血 凝血因子受抑制→凝血功能紊亂2. 血液濃縮：血粘度增加， HCT↑，流速

16、↓ 血管收縮，舒張變化→毛細(xì)血管靜水壓升高 →液體向組織間轉(zhuǎn)移→血漿容量↓,（六）對(duì)肝、腎功能的影響,1. 低溫→肝代謝↓，肝功能↓，解毒功能↓，對(duì)G.S、乳酸、枸椽酸等代謝減慢（不應(yīng)大量用G.S，庫(kù)血注意）, 但也可增加肝對(duì)缺O(jiān)2的耐受性2. 低溫：腎有效血漿流量↓，腎小球?yàn)V過(guò)率↓,而腎小管分泌、重吸收功能↓，尿量減少不明顯，26℃以下，則明顯減少。 尿中K＋排出↓，Na、CL

17、排出↑，但血電解質(zhì)正常 可延長(zhǎng)腎循環(huán)阻斷時(shí)間→腎缺血保護(hù) 低溫期所有內(nèi)臟器官中、腎臟血流減少最明顯,（七）對(duì)電解質(zhì)，酸堿平衡的影響,1. 低溫→血液緩沖系統(tǒng)緩沖能力↓；肺通氣，腎調(diào)節(jié)酸堿能力↓，T↓1℃→PH↑0.0172. 低溫時(shí)微循環(huán)灌注不足→代謝性酸中毒3. 低溫過(guò)度通氣→PH↑→K+向cell內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+↓4. 低溫對(duì)Na+、Mg2+、Cl-影響不大5. 低溫時(shí)心肌對(duì)Ca2+敏感性增高，易出現(xiàn)室顫,（八）

18、其他,1. 低溫→病人感覺(jué)不適 戰(zhàn)栗→Bp↑, HR↑→耗O2↑2. 低溫降低免疫功能3. 低溫→兒茶酚胺分泌↑, 抑制胰島素↓, 甲狀腺素、促甲狀腺素↑→血G.S↑4. 低溫→機(jī)體交感N興奮→血管收縮 , 戰(zhàn)栗→氧耗↑ 新生兒受寒冷刺激→肺血管阻力↑→經(jīng)卵圓孔或動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)右向左分流5. 低溫→新生兒、早產(chǎn)兒硬腫癥（含熔點(diǎn)較高的固體脂肪酸→棕色脂肪）,二、體溫升高對(duì)機(jī)體的影響,1. T↑ 1℃→物質(zhì)代謝提高↑13%

19、2. T↑ 代謝↑, O2需、O2耗↑→相對(duì)供O2不足→代謝性酸中毒3. 糖原分解↑→血K+升高4. 耗O2↑, HR（10次↑/ T↑1℃）→心肺負(fù)擔(dān)↑ 5. 自主呼吸存在，過(guò)度通氣散熱→呼吸性堿中毒6.出汗增多，血容量減少7. 高熱時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂→煩燥、譫妄、昏迷、小兒驚厥,麻醉后寒戰(zhàn),1. 多見(jiàn)于麻醉后恢復(fù)期，發(fā)生率達(dá)40%2. 原因：正常時(shí)的寒戰(zhàn)閾值（35.5℃），麻醉時(shí)該閾值降低，如異氟醚麻醉時(shí)35.8→31

20、.4。麻醉蘇醒時(shí)，寒戰(zhàn)閾值恢復(fù)到接近正常水平，但患者體溫尚未相應(yīng)恢復(fù)，低于發(fā)生寒戰(zhàn)的閾值，從而引起麻醉后寒戰(zhàn)。4. 外科手術(shù)應(yīng)激可以提高體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)。,第五節(jié) 惡性高熱（Malignant Hyperthermia，MH）,一、概念： MH是一種與藥物和遺傳基因相關(guān)的骨骼肌高代謝反應(yīng)，出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)危象。是一種常染色體顯性遺傳疾病，具有家族性?？梢园l(fā)生在麻醉任何時(shí)間及術(shù)后早

21、期。特點(diǎn)：無(wú)法解釋的高CO2、骨骼肌強(qiáng)制性收縮及橫紋肌溶解，高熱，急性嚴(yán)重的酸中毒、高鉀血癥。,,二、病因：家族遺傳性因素與誘因相結(jié)合 半數(shù)病人家族中有麻醉意外死亡或體溫異常的情況，其病人及家屬?；加屑〖不?，如先天性骨骼肌畸形肌力失衡而致脊柱側(cè)彎，眼瞼下垂，斜視等。 誘發(fā)因素常見(jiàn)：強(qiáng)效吸入全麻藥，琥珀膽堿,,三、機(jī)制：骨骼肌細(xì)胞的肌漿網(wǎng)易于釋放鈣Ca2+,而再攝取Ca2+發(fā)生障礙，線(xiàn)粒體攝取Ca2+也減少，致肌漿內(nèi) Ca2