picc護理分析

1、PICC置管的護理 廣中醫(yī)神經內科 謝碧瑤,,什么是PICC ？,PICC即外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally-Inserted-Central-Catheter的簡稱。） 將一根導管經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，其末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法即為PICC置管術,PICC的優(yōu)勢,降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為

2、遠期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)生率〈3%肘部靜脈易于看到、摸到，操作起來較中心靜脈導管簡單，成功率高，可由護士操作，且周圍無重要組織結構，創(chuàng)傷小適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病人長期輸液者,PICC導管特點,導管材料為硅膠，柔軟，彈性好是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影象學確認導管及其尖端的位置導管總長度為65cm,可根據個體及治療需要進行裁減導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容

3、易,利用PICC管可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免患者因長期輸液或輸注高滲性、刺激性藥物對血管的損害，減少滲漏、感染，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時顯著提高患者的生活質量。PICC在體內最長可以留置1年，已作為目前公認的最佳長期輸液途徑之一,同時上腔靜脈血流量則達 2000-2500 mL／min，藥物經中心靜脈注入后迅速被稀釋，可明顯減輕藥物對周圍血管的損傷，降低了藥物的局部副反應，解除了藥物對周圍血管的毒性作

4、用，保護了外周血管網，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題,,現在使用的三向瓣膜式PICC是第二代PICC，不論是穿刺過程還是長期置管，都很少損傷血管內壁或穿透血管壁，降低了靜脈炎或血栓形成的可能。導管的末端是鈍圓的封閉結構，開口位于側壁，是Groshong三向瓣膜，回吸時瓣膜向內開放，可以給藥，不使用時導管瓣膜關閉，可以有效防止回血。,PICC導管現有品牌：美國巴德，美國BD，德國貝朗，美國簡牌，美德，益心達美國巴德導管特點是，帶三向活

5、瓣，可以再末端裁剪根據病人情況，是硅膠材質。價格昂貴美國BD導管特點是：可以前端裁剪根據病人情況，同樣也是硅膠材質。價格中等。包裝物品齊全。美國簡牌導管特點是：是聚脲胺脂的材質，不可修剪。分為簡包裝和豪華包裝兩種。德國貝朗，美德，益心達導管特點是：是聚脲胺脂的材質，不可修剪。包裝簡單。價格便宜,各種可來福接頭,中心靜脈導管,二． PICC的適應癥：,1. 須長期靜脈輸液的病人。2. 化療的病人。3．胃腸外營養(yǎng)。4．刺激外周靜

6、脈的藥物。5．缺乏外周靜脈通路。6．23-30周的早產兒（極低體重兒<1.5kg）7 ．家庭靜脈治療的病人。,PICC的禁忌癥,1.肘部靜脈血管條件差2.穿刺部位有感染或損傷 3.乳腺癌術后患側臂靜脈,PICC穿刺靜脈的選擇,(一）貴要靜脈，是PICC插管的首選。此靜脈直、粗、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達上腔靜脈。90%的PICC放置于此。 （二）肘中靜脈，PICC的

7、次選。此靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多，故應于穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達上腔靜脈。,（三）頭靜脈 PICC的第三選擇。此靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈，進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管插入。注意，既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側手臂不做首選,PICC置管前需要,1.評估患者:(1)詢

8、問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)由醫(yī)師負責與患者簽署知情同意書(4)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。,PICC置管操作要點:,(1)做好準備, 保證嚴格的無菌操作環(huán)境。(2)選擇合適的靜脈：①在預期穿刺部位以上扎止血帶。②評估患者的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。③松開止血帶。,( 3)測量定位：?、贉y量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展90度。②上

9、腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間。③鎖骨下靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。④測量上臂中段周徑（臂圍基礎值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應測量雙臂圍。,(4)建立無菌區(qū)：①打開PICC無菌包，帶手套。②應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。,(5)消毒穿刺點：①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10厘米兩側至臂緣。②先用酒精清潔脫脂

10、，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無菌手術衣，更換手套。④鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。,(6)預沖導管。(7)扎止血帶,實施靜脈穿刺：穿刺進針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內，再送套管。,(8)從導引套管內取出穿刺針：①松開止血帶。②左手食指固定導入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。④從導入鞘管中抽出穿刺針。,( 9)置入PICC

11、導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。(10)退出導引套管：①當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘。②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。,(11)撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。(12)確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。,(13)清理穿刺點，固定導管，覆蓋無菌敷料：①將體外導管放置呈

12、“s”狀彎曲。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。③覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標明穿刺的日期。(14)通過X線拍片確定導管尖端位置。,注意事項,.穿刺時注意事項:(1)穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過深而損傷神經，避免穿刺進入動脈, 避免損傷靜脈內膜、外膜。(3)對有出血傾向的患者要進行加壓止血。,PICC置管后的護理要點:,(1)置管24

13、小時內嚴密觀察穿刺點有無紅腫、滲血或滲液以及體溫的變化，傾聽患者主訴 ，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結。敷料有潮濕或松動時需立即更換。一般置管術后24小時后需要第一次更換敷料，以后酌情每周更換1-2次。,（2）更換貼膜時，動作應輕柔，沿導管方向由下向上揭去透明貼膜，以避免撕貼膜時將導管帶出 。換藥時注意嚴格無菌操作。以穿刺點為巾心消毒直徑為 20cm。每次更換敷料后記錄體外導管的刻度，并記錄日期和時間，簽名,,(3)置管3d內術肢減少活動，

14、避免劇烈活動 。留置導管期間定期檢查導管位置、評估體外導管長度并判斷導管是否移動，確認導管的末端位置、導管流通性能及固定情況。,（4）使用PICC輸液時，應經常觀察輸液速度，若發(fā)現流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。。治療間歇期每周對PICC導管進行沖洗，更換貼膜、正壓接頭,輸液前先推注10ml生理鹽水確認導管通暢后進行輸液。輸液結束后，封管時不要抽回血，用10-20毫升生理鹽水或者肝素鹽水（巴德的導管可以不用肝素封的，它是三向瓣

15、膜式的。BD的導管要用肝素）以連續(xù)脈沖方式進行沖管，并正壓封管。每次使用的注射器必須大于10ml。,每次輸入全血、血漿等血制品以及脂肪乳、人血白蛋白等高分子粘滯性藥物或取血后，必須抽取20ml生理鹽水以手動脈沖方式沖洗導管后方可再接受其他輸液 。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。,可以使用PICC導管進行常規(guī)加壓輸液或者輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。盡量避免在置管側肢體測量血壓。,封管液的濃度,10U/ml稀釋

16、肝素液（一支12500U肝素取0.1ml加入125ml生理鹽水中（多用于小兒）50-100U/ml稀釋肝素液（一支12500U肝素取半支到一支加入125ml生理鹽水中（多用于成人）,封管液量,為了達到適當肝素化，美國靜脈輸液護理學會（INS）推薦封管液量應兩倍于導管+輔助延長管的容質。一般10-20ML。封管應足夠徹底清潔導管壁，采血后或輸注藥物后尤為重要,常見并發(fā)癥的護理,2.1 導管堵管 先仔細檢查導管的體外

17、段是否打折，扭曲，使其保持順暢即可。若為血栓形成堵塞導管，可采用回抽法或采用尿激酶溶栓法。,護理措施：準備：20ML0.9Nacl，三通，1萬單位尿激酶，2ml注射器，10ml注射器，20ml注射器。配制藥液：1萬單位尿激酶＋2ml0.9Nacl＝每ML含5000單位尿激酶。操作步驟：去除肝素帽→接上三通（一通接導管，一通接尿激酶注射器，一通接10ml空注射器）→回抽空注射器5~6ml使導管內形成負壓→打開連接尿激酶側通→通過負壓使尿激

18、酶進入導管→保留10~15分鐘→可重復多次→可通暢的抽出回血→20ml生理鹽水脈沖式沖管。如整個導管都被血塊阻塞，可先用帶無菌手套的拇指食指指腹揉搓導管前端，使血塊松懈，再接三通，回抽注射器，繼續(xù)以上步驟。,2.2 靜脈炎 ①早期機械性靜脈炎：靜脈炎的發(fā)生早期以機械性靜脈炎為主， 常出現在穿刺后48—72 h。一般會出現穿刺靜脈紅、痛、熱、腫，貴要靜脈出現在穿刺點上方，頭靜脈出現整個上臂甚至到鎖骨。原因：導管粗而血管

19、細；導管材質硬；靜脈瓣多，損傷靜脈瓣；穿刺水平；穿刺側肢體活動過度等。,護理措施：未有出血可在穿刺后24小時在血管上方濕熱敷，鼓勵握力運動，可改善血管壁營養(yǎng)；也可以局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20分鐘左右。一般留置2周可改善，留置時盡量不選頭靜脈。,②細菌性靜脈炎：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。診斷：停止輸液，體溫下降，體溫上升做血培養(yǎng)對比，分別在外周（對側血）及導管內抽血，導管內血培養(yǎng)高于外周血培養(yǎng)5~10倍。原因：穿刺、輸液、換藥中感染

20、。處理：根據藥物敏感實驗行抗感染治療，封管。若情況嚴重或肢體紅腫不能消失，則需拔除PICC管。,2.3 局部感染 如穿刺點周圍出現紅、腫、熱、痛，并伴膿性分泌物時，留取分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏。在換敷料時局部涂擦百多邦軟膏或金霉素軟膏等消炎軟膏，稍干后，用一塊大小適宜的無菌紗布覆蓋軟膏涂擦處，再用透明敷貼貼敷，視情況每日或隔日更換敷料1次。也可以用遠紅外線照射（每日2～3次，每次20～30分鐘）。如局部感染嚴重，可考慮

21、拔出導管。,2.4 穿刺部位出血,滲血少的話，視情況更換敷貼。更換敷貼時，在穿刺點覆蓋約2×2cm大小的無菌紗布，再用透明敷貼固定即可。 如滲血較多，需隨時更換敷貼，更換敷料時也需要在穿刺點覆蓋約2×2cm大小的無菌紗布，再用透明敷貼固定后指壓穿刺點5～10分鐘或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，亦可用彈力繃帶局部包扎。兩者都需限制患肢的活動。如重度出血，需及時拔管，穿刺點加壓包扎。,2.5 導

22、管折斷 導管固定位置不能有折痕，特別是接頭處易折斷。高壓推注禁用，如CT造影，10ML以下注射器沖管（要告知病人）。固定時預留5cm。護理措施：更換固定器。,健康宣教,1 告之患者穿刺后第二天需要換藥，治療間歇期每周對PICC管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護，注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，如有異常及時聯(lián)絡醫(yī)生或護士。患者若得了感冒，在換藥時應該帶上口罩避免增加感染。,2留置PICC導管患者需保持局部清潔干燥

23、，不要擅自撕下貼膜。應保護貼膜的完整性，平時加用保護套，如絲巾，襪套。如有卷曲、松動、貼膜下有汗液時，及時來醫(yī)院更換。,3 留置PICC導管患者可以從事一般性日常工作、家務勞動、體育鍛煉，鼓勵日?；顒尤缥樟\動，可擴張血管。但需避免置管側上肢劇烈活動或過度屈伸、持重。,4 可以淋浴，但應避免盆浴、游泳等會浸泡到穿刺肢體的活動。淋浴前先包一層小毛巾，然后用保鮮膜纏繞幾層，保鮮膜上端用膠布固定，淋浴后檢查敷料下有無浸水，