ponv原因和處理分解

1、PONV原因分析和處理（指南）,李振威,簡介,術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可使病人的術(shù)后恢復(fù)期滿意度下降。持續(xù)PONV可導(dǎo)致進(jìn)一步的不良后果（如誤吸性肺炎、脫水、食管撕裂、傷口裂開），使住院時(shí)間延長或意外收住院。盡管不斷進(jìn)行研究并出現(xiàn)了新型的治療藥物，但術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)PONV的病人仍達(dá)25％－30％。,,由多學(xué)科的專門研究小組制訂了以下PONV的治療和管理指南。本指南主要是以循證醫(yī)學(xué)（當(dāng)缺乏相關(guān)證據(jù)時(shí)，就根據(jù)專家觀點(diǎn)）

2、為基礎(chǔ)，專門小組成員達(dá)到共識后確立的。如果專門小組對某一問題不能完全達(dá)到共識，就列出多數(shù)人的觀點(diǎn)，并注明分歧。,一致性指南,在制訂指南過程中，研究小組認(rèn)為因?yàn)镻ONV預(yù)防性治療措施不可能對低風(fēng)險(xiǎn)病人有利，因此應(yīng)只限于高度和中等風(fēng)險(xiǎn)病人。應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員和病人共同判斷預(yù)防性止吐治療是否恰當(dāng)。 專門小組在制訂PONV的治療和管理建議時(shí)考慮了以下因素：病人PONV的風(fēng)險(xiǎn)水平；PONV可能導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥；各種止吐藥物的療效；止吐藥物

3、導(dǎo)致的副作用；止吐治療需要的費(fèi)用；PONV導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加。,指南1：確認(rèn)具有高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的成人,預(yù)防性止吐治療并不適用于所有病人。具有中等或高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人最有可能從預(yù)防性止吐治療中獲益。因此，確認(rèn)此類病人至關(guān)重要。已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括病人因素、麻醉因素和手術(shù)因素。,,病人相關(guān)危險(xiǎn)因素包括女性、有PONV或暈動(dòng)癥病史、不吸煙。 麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素包括術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物、使用

4、笑氣。 手術(shù)因素涉及手術(shù)種類和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。進(jìn)行長時(shí)間手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)、乳房手術(shù)、婦科腹腔鏡檢查、開腹手術(shù)、整形外科手術(shù)和眼耳鼻咽喉手術(shù)的病人出現(xiàn)PONV的風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)持續(xù)時(shí)間每增加30min，PONV的風(fēng)險(xiǎn)增加6％，因此30min后，PONV風(fēng)險(xiǎn)的基線由10％增加至16％。,,Apfel等設(shè)計(jì)了簡化的風(fēng)險(xiǎn)評分，最近有效用于住院病人。主要根據(jù)以下四個(gè)PONV的預(yù)測因素：女性、不吸煙、PONV或暈動(dòng)癥病史、術(shù)后應(yīng)用

5、阿片類藥物，具備 0、1、2、3、4個(gè)預(yù)測因素的病人出現(xiàn)PONV的幾率分別為10％、20％、40％、60％、和80％。,指南2：確認(rèn)具有高度術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的兒童,預(yù)防性止吐治療有利于具有高度術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的兒童。因?yàn)樾弘y以描述惡心的感覺，因此只對小兒嘔吐進(jìn)行研究和治療，稱為術(shù)后嘔吐（POV）。2歲以下小兒很少出現(xiàn)POV，青春期前，POV的發(fā)生率隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。3歲以上小兒POV的發(fā)生率為40％甚至更高。青春期前，POV

6、的發(fā)生率未見性別差異。 某些手術(shù)操作可能與小兒POV發(fā)生率較高有關(guān)：增殖腺扁桃體切除術(shù)、斜視修復(fù)、睪丸固定術(shù)、陰莖手術(shù)和斜疝修復(fù)術(shù)。,,大部分成人和兒童嘔吐的危險(xiǎn)因素是相似的，然而，兩者存在以下區(qū)別： 對小兒的研究僅限于嘔吐，不解決惡心問題。 小兒嘔吐的發(fā)生率是成人的2倍。 小兒POV的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。 青春期前POV的發(fā)生率未見性別差異。某些特定手

7、術(shù)POV的風(fēng)險(xiǎn)增加。,指南3：降低PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素基線,當(dāng)臨床上可行時(shí)，降低病人的風(fēng)險(xiǎn)因素基線可顯著降低PONV的發(fā)生率。以下策略可有效降低病人的風(fēng)險(xiǎn)基線，許多已經(jīng)成為盡量減輕PONV的多角度聯(lián)合治療措施的一部分。,,降低PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的策略：應(yīng)用局麻應(yīng)用異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持圍術(shù)期輔助吸氧補(bǔ)液治療避免使用笑氣避免使用揮發(fā)性麻醉藥術(shù)中和術(shù)后使用最小劑量的阿片類藥物 使用最小劑量的新斯的明,,多角度聯(lián)合治療：

8、預(yù)防PONV時(shí)應(yīng)采用多角度聯(lián)合治療。只要確認(rèn)病人具有高度PONV風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)避免或減少致吐性刺激。治療方法包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮卓類）、足量輸液、預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物（應(yīng)考慮聯(lián)合用藥）、全憑靜脈麻醉（應(yīng)用異丙酚）、有效鎮(zhèn)痛（應(yīng)用局麻藥、COX－2抑制劑或其他NSAIDS）、輔助吸氧和非藥物治療措施（針灸、電針刺和催眠）。,指南4：成人PONV預(yù)防性止吐治療,5－HT3受體拮抗劑5－HT3受體拮抗劑可用于預(yù)防和治療PONV，在手術(shù)結(jié)束時(shí)

9、給予療效最好。5－HT3受體拮抗劑防治嘔吐的效果優(yōu)于防止惡心。恩丹西瓊、托烷司瓊、格拉司瓊和托比西隆的副作用較少。專門小組認(rèn)為，當(dāng)用于預(yù)防PONV時(shí)，沒有任何證據(jù)表明5－HT3受體拮抗劑之間存在療效和安全性差異。,,地塞米松皮質(zhì)醇的抗嘔吐作用的機(jī)制仍不明確。地塞米松可有效治療PONV，尤其是在麻醉誘導(dǎo)前給予（而不是手術(shù)結(jié)束）時(shí)，可治療術(shù)后早期惡心嘔吐（0－2h）。成人最常用劑量是8－10mgI.V.。可應(yīng)用較小劑量2.5－5mg，也證

10、實(shí)有效。根據(jù)大量系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)，單次給予地塞米松未見副作用。,,氟哌利多神經(jīng)安定類藥物氟哌利多在麻醉中廣泛用于PONV的預(yù)防，預(yù)防效果與恩丹西瓊相當(dāng)。氟哌利多應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予或與嗎啡聯(lián)合用于PCA，以發(fā)揮其最大療效。應(yīng)用大劑量氟哌利多可出現(xiàn)典型副作用（低血壓、錐體外系反應(yīng)、煩躁不安），應(yīng)用較小劑量（0.625－1.25mg）可不出現(xiàn)。,,2001年，美國食品和安全管理局開始要求氟哌利多的標(biāo)簽中應(yīng)提供“黑盒子”警示，注明該藥可能導(dǎo)致死亡

11、或威脅生命的QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速。提出這一要求的根據(jù)是上市約30年來，應(yīng)用氟哌利多（1.25mg或更大劑量）的十個(gè)病例報(bào)道。但是以往文獻(xiàn)綜述中，氟哌利多用于治療PONV的劑量，未見QT間期延長、心律失常或死亡的報(bào)告。,,其他止吐藥術(shù)前一晚或麻醉結(jié)束前4h應(yīng)用透皮東莨菪堿可產(chǎn)生止吐效果。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予酚噻嗪、異丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。以上藥物可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、口干和眩暈。,,非藥物治療手術(shù)前采用針灸、按摩、透皮電神經(jīng)刺激、穴位刺

12、激和催眠等非藥物治療措施也可產(chǎn)生止吐效果。,,證據(jù)不足的部分胃復(fù)安是苯丙酰胺類化合物，專門小組的大部分成員不推薦應(yīng)用臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量（10mg）進(jìn)行PONV治療，但小組未達(dá)成一致意見。,,成人止吐藥物劑量和給藥時(shí)機(jī) 誘導(dǎo)前 地塞米松 5-10 mg I.V.手術(shù)結(jié)束時(shí) 托烷司瓊 6mg I.V.氟哌利多 0.625-1.25mg I.V.格拉司瓊 0.35-1mg I.V.恩丹西瓊 4-8mg I.V.氯吡嗪 5－10mg

13、 I.V.異丙嗪 12.5-25mg I.V.托比西隆 5mg I.V.術(shù)前一晚或麻醉結(jié)束前4h 東莨菪堿   透皮貼劑,指南5：小兒POV預(yù)防性止吐治療,由于兒童POV發(fā)生率是成人的2倍，因此可能比成人更需要進(jìn)行預(yù)防性止吐治療。5－HT3受體拮抗劑是小兒預(yù)防POV的一線藥物。奮乃靜（根據(jù)2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照研究的結(jié)果）、苯海拉明和地塞米松（根據(jù)薈萃分析的結(jié)果）也可有效預(yù)防小兒POV。小兒應(yīng)用氟哌利多后出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的

14、風(fēng)險(xiǎn)增加，所以只用于其他療法無效的住院患兒。,,兒童止吐藥物劑量地塞米松 150ug/kg最大劑量 8mg苯海拉明 0.5mg/kg多拉司瓊 350ug/kg 最大劑量 12.5mg氟哌利多 50-75ug/kg 最大劑量1.25mg恩丹西瓊 50-100ug/kg 最大劑量 4mg 奮乃靜 70 ug/kg,指南6：預(yù)防性止吐治療,對于高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)該采取預(yù)防措施，而中等PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人，可考慮采用預(yù)防性止吐

15、治療。如果低PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人也常規(guī)采用預(yù)防性止吐治療，可能使病人出現(xiàn)不必要的潛在副作用。對止吐治療的風(fēng)險(xiǎn)－效益評估日益謹(jǐn)慎。中等或高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)考慮選用局麻；選用全麻時(shí)，應(yīng)盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)因素的基線并考慮應(yīng)用非藥物治療措施。中等或高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人最有可能從預(yù)防性治療中獲益。除非嘔吐可導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療后果，否則低風(fēng)險(xiǎn)病人不需要進(jìn)行預(yù)防性治療。,,中等PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人可進(jìn)行單一止吐治療（成人）或聯(lián)合用藥（成人和兒童），高風(fēng)險(xiǎn)病

16、人應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2－3種不同類的止吐藥物。將不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生最佳療效。如5－HT3受體拮抗劑（抗嘔吐更有效）可與氟哌利多（抗惡心更有效）聯(lián)合應(yīng)用。,指南7：未接受預(yù)防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)PONV時(shí)的治療措施,病人離開恢復(fù)室后仍可能出現(xiàn)惡心嘔吐。排除了藥物和機(jī)械原因后，應(yīng)開始抗嘔吐的補(bǔ)救治療。對于未接受預(yù)防性止吐治療的病人，可應(yīng)用小劑量5－HT3受體拮抗劑。此時(shí)治療PONV的一些5－HT3受體拮抗劑的劑量為預(yù)防劑量的

17、1/4。5－HT3受體拮抗劑是補(bǔ)救性止吐治療的備選藥物，但有關(guān)劑量和療效的數(shù)據(jù)較少。,,根據(jù)專家意見，專門研究小組制訂了止吐治療指南，分為以下三種情況：對于應(yīng)用地塞米松進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，推薦應(yīng)用小劑量5－HT3受體拮抗劑。對于那些一開始就應(yīng)用5－HT3受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，術(shù)后6h內(nèi)不應(yīng)再選用5－HT3受體拮抗劑進(jìn)行補(bǔ)救治療。同樣的，那些聯(lián)合應(yīng)用5－HT3受體拮抗劑和地塞米松進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，也應(yīng)選用其他種

18、類的止吐藥物進(jìn)行治療。,,作為一般指南，術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)PONV的病人，應(yīng)選用與預(yù)防性治療不同類的止吐藥物。對于術(shù)后6h后出現(xiàn)PONV的病人，可重復(fù)應(yīng)用預(yù)防性方案中的藥物－地塞米松和透皮東莨菪堿除外，因?yàn)樽饔脮r(shí)間較長。具備監(jiān)測條件時(shí)，可應(yīng)用小劑量異丙酚治療PONV。,,未接受預(yù)防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)PONV時(shí)的止吐治療（1）應(yīng)用地塞米松或未進(jìn)行預(yù)防性治療/小劑量5－HT3受體拮抗劑（2）5－HT3受體拮抗劑加另一種藥物 /選

19、用不同種類的藥物（3）5－HT3受體拮抗劑和另外兩種藥物/術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)PONV的病人選用類的止吐藥物或在恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)用異丙酚（成人） （4）術(shù)后6h后出現(xiàn)PONV的病人：重復(fù)應(yīng)用5－HT3受體拮抗劑和東莨菪堿（地塞米松和透皮東莨菪堿除外）/選用不同種類的藥物，小劑量5－HT3受體拮抗劑：恩丹西瓊1.0mg，多拉司瓊12.5mg，格拉司瓊0.1mg，和托比西隆0.5mg。補(bǔ)救治療的備選方案：氟哌利多0.625mg I.V.，地塞米松(

20、2-4 mg I.V.),和異丙嗪12.5 mg I.V.。,小結(jié),具有PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人的最佳管理指南為臨床醫(yī)師提供了循證醫(yī)學(xué)工具。本指南建議臨床醫(yī)師首先確認(rèn)具有中等或高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人，因?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的病人不能從預(yù)防性治療中獲益。隨后，降低中等或高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的病人的風(fēng)險(xiǎn)基線。考慮多角度綜合治療PONV，包括應(yīng)用止吐藥物、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥；補(bǔ)液；輔助吸氧和全憑靜脈麻醉。對于有高度PONV風(fēng)險(xiǎn)的成人和中等至高度風(fēng)險(xiǎn)的小兒均應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治