個案病例分享心內(nèi)二20161

1、個案病歷分享,心血管二區(qū)郭維英,基本信息,患者廖惠卿，女，65歲，因“反復(fù)頭暈8年，雙下肢乏力1周”入院。診斷：1.頭暈、雙下肢乏力查因； 2.高血壓2級 很高危組,現(xiàn)病史,患者8年前開始出現(xiàn)頭暈癥狀，自感頭部暈沉感無天璇地轉(zhuǎn)感、視物模糊，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無大小便失禁；無胸悶氣促，無肢體抽搐，1

2、周前患者開始出現(xiàn)雙下肢乏力及精神轉(zhuǎn)疲，脫水貌，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無口角歪斜，四肢肌張力正常，生理反射正常,既往史,既往有高血壓病史8年，近期服用“厄貝沙坦”降壓，自訴血壓控制尚可既往曾因骨折行右側(cè)股骨頭置換術(shù)(具體不詳)。否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史，無重大外傷、手術(shù)史，未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏，無輸血史。否認(rèn)““糖尿病”病史,體格檢查,T 36℃ P 80次/分 R 16次/分 BP

3、116/58mmHg。神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，Murphy's征陰性，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感覺系統(tǒng)及共濟系統(tǒng)未見異常。,輔助檢查,2015-11-

4、12住院當(dāng)天檢查 心電圖：1.竇性心律 2.電軸左偏； 3.QT間期延長及ST-T改變 血常規(guī)：WBC 9.67 10E+9/L。 急診生化：葡萄糖 52.70mmol/L 糖化血紅蛋白(HbAlc) 15.2% 甘油三酯4.64mmol/L,輔助檢查,根據(jù)輔助檢查結(jié)果診斷考慮： 糖尿病 糖尿病酮癥。,,2

5、015-11-12 11:40啟用NS50ml加RI50u靜脈注射6ml后予6ml/h靜脈泵注，并補液3000ml。,2015-11-13 03:00測末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰島素液體，改為三餐前門冬胰島素30（諾和銳特充30R）皮下注射降糖，住院期間無口服降糖類藥物。,在院情況及處理——血糖,在院情況及處理——血糖,患者兒女孝順，任由老人喜好進餐，尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。從未監(jiān)測過血糖。與兒子同住，兒子對

6、 治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，并有學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測方法和胰島素注射方法的欲望。,針對患者在院治療所出現(xiàn)問題，了解患者情況如下：,胰島素的注射,宣 教,告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解其危害。告知患者進食盡量“定時”，醫(yī)院有食堂及送餐服務(wù)，能滿足較簡單的需求。告知患者進食盡量“定量”，不能“隨心隨興”進餐（盡量不吃夜宵），更不能“暴飲暴食”！應(yīng)“少量多餐”，清淡飲食，利

7、于血糖保持平穩(wěn)。強調(diào)血糖監(jiān)測及胰島素應(yīng)用的必要性。教導(dǎo)導(dǎo)家屬每日定時準(zhǔn)確測量患者血糖。教導(dǎo)導(dǎo)家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準(zhǔn)確 注射胰島素。,,,低血糖的預(yù)防及處理,告知低血糖的危險。如在住院期間自覺上述癥狀，應(yīng)按床頭呼叫鈴立即告知醫(yī)生護士，及時監(jiān)測血糖。建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖果一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買。（一般在10-20min左右可恢復(fù) ）告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應(yīng)就

8、地休息或平臥，預(yù)防跌倒等不良后果的發(fā)生。告知患者出院后外出時要隨身攜帶兩件寶物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、電話、用藥等），以備發(fā)生低血糖時能在最短時間得到診斷和治療。,酮癥酸中毒,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。,酮癥酸中毒,5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓

9、下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。,酮癥酸中毒的預(yù)防和處理,合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，

10、不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。 如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病 隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。 鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療 變主動治療。,在院情況及處理——并發(fā)癥,糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 針對患者雙下肢乏力及精神疲,間有雙上肢不自主抽動，在控制血

11、糖的基礎(chǔ)上，醫(yī)生進行了改善循環(huán)（如NS 100ml+長春西汀20mg/靜脈滴注）及營養(yǎng)神經(jīng)（如NS 100ml+小牛血去蛋白提取物400mg/qd靜脈滴注）等對癥處理。,患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動——協(xié)助生活護理，叮囑家屬務(wù)必有一人留床旁。肢端較涼——住院期間常用被子蓋雙下肢保暖（不開空調(diào)時亦是）。住院后期下肢乏力減輕——在家屬扶 持下床旁活動。,針對患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者情況如下：,宣教,告知患

12、者病變可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，應(yīng)定期進行自我檢查，加強自我保護（如糖尿病足的預(yù)防）。讓患者了解運動對控制血糖的積極作用?；颊咴蚬钦坌杏覀?cè)股骨頭置換術(shù)遺留有右下肢乏力，故告知患者可在家做些簡單的家務(wù)，如外出，需有人陪伴，切不可獨自外出，以防意外。建議患者定期復(fù)查（可增加眼底檢查），積極控制高血壓、糖尿病、哮喘等基礎(chǔ)疾病，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減緩病變惡化。,糖尿病足的預(yù)防,向患者講解鞋和襪的重要性，如應(yīng)選擇寬松且合腳的鞋與棉襪。 向患者

13、強調(diào)外出時不可穿拖鞋或涼鞋（特別是夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運動鞋。 提醒患者穿鞋前應(yīng)先檢查鞋里面是否有小石子或異物，避免傷害到皮膚。告知患者應(yīng)每日檢查足部，如出現(xiàn)傷口破潰無法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛、化膿等），應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以防感染加重。,效果評價,患者及家屬能認(rèn)識到糖尿病及其危害?；颊吣荏w會到“定時定量”進食的重要性，并承諾盡量進行自我控制?；颊呒凹覍倌芎唵握f出低血糖和酮癥酸中毒的癥狀、預(yù)防及處