中國缺血性卒中tia二級預(yù)防指南陳湛愔

1、前言,缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。 為了規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。,目錄,危險(xiǎn)因素控制口服抗血小板藥物在非心源性

2、缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用心源性栓塞的抗栓治療癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性,危險(xiǎn)因素控制,1、高血壓2、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙5、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥,1、年齡2、性別3、家族史,可預(yù)防,不可預(yù)防,危險(xiǎn)因素控制——高血壓,1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥14

3、0mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于血壓?140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中/TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3、由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級推

4、薦，B級證據(jù)）由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）4、降壓藥物種類和計(jì)量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面的因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常,1、對于非心源性卒中/TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。有

5、證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時(shí)，二級預(yù)防更為有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強(qiáng)化他汀藥物治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）3、由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者

6、，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）4、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)合理使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,NEW,危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常,5、他汀藥物治療期間，如

7、果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,危險(xiǎn)因素控制——糖代謝異常及糖尿病,1、缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重

8、視（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1C監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿?。á蚣壨扑]，B級證據(jù)）。3、對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1C治療目標(biāo)為?7％（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶

9、來的危害（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4、缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對患者的其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,危險(xiǎn)因素控制——吸煙,1、建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2、建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,危險(xiǎn)因素控制——呼吸睡眠暫

10、停,1、鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,危險(xiǎn)因素控制——高同型半胱氨酸血癥,對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

11、（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用,1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。2、阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~100mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙

12、嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。3、發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血

13、風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,,4、發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％~90％）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。5、伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（Ⅱ級推薦，B

14、級證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,心源性栓塞的抗栓治療-心房顫動(dòng),1、對伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2、新型

15、口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。3、伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,,4、伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功

16、能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）5、缺血性卒中/TIA患者，盡可能接受24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞,伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-

17、3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） 對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中/TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中/TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級

18、證據(jù)）,,不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺

19、血性卒中/TIA的非藥物治療,頸動(dòng)脈顱外段狹窄顱外椎動(dòng)脈狹窄鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,1、對于近期發(fā)生TIA/6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70-99%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)?6%，推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2、對于近期發(fā)生TIA/6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄（50-69%）

20、的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)?6%，推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3、頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度?50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）4、當(dāng)缺血性卒中/TIA患者有行CEA或CAS治療的指征時(shí)，如果無早起再通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,,頸動(dòng)脈顱外段狹窄,癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,癥狀性顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支

21、架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,顱外椎動(dòng)脈狹窄,癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,1、鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征）的缺血性卒中或TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）2、頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中/TIA內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推

22、薦，C級證據(jù)）,,鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄,癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療,對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的卒中/TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療 的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉未破裂動(dòng)脈瘤煙霧病顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,1

23、、顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中/TIA至少進(jìn)行3-6個(gè)月的抗凝或抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮支架置入術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）3、顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗，可以考慮外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,,動(dòng)脈夾層,,1、伴有PFO的缺血性卒中/