卒中和tia二級(jí)預(yù)防指南更新建議

1、神經(jīng)內(nèi)科,2014AHA/ASA卒中/TIA預(yù)防指南,2014年5月1日美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）在《卒中》雜志聯(lián)合在線發(fā)布《卒中/TIA預(yù)防指南》,更新要點(diǎn),糖尿病/肥胖患者的腦卒中TIA風(fēng)險(xiǎn)篩查睡眠呼吸暫停篩查地中海飲食的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與建議房顫伴不明原因卒中患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)特殊人群應(yīng)用新型口服抗凝劑主動(dòng)脈弓粥樣硬化/糖尿病前期的卒中促發(fā)作用,高血壓,降壓治療適用于： 1. 未經(jīng)治療的缺血性卒中/TI

2、A患者且發(fā)病數(shù)日內(nèi)收縮壓≥140 mmHg或舒張≥90 mmHg（Ⅰ，B）；降壓治療對(duì)收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg患者無(wú)確定益處（Ⅲ，C） 2. 已經(jīng)治療高血壓患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，以及缺血性卒中/ TIA患者預(yù)防其他血管事件（Ⅰ，A）降壓目標(biāo)值或血壓降幅尚未確定，仍需遵循個(gè)體化原則，但應(yīng)使收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性腦梗死患者，收縮壓目標(biāo)值或

3、為<130 mmHg（Ⅱb，B）,血脂異常,對(duì)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因以及伴或不伴其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ，B）對(duì)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因、無(wú)其他臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病證據(jù)，但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ，C）對(duì)于缺血性卒中

4、/TIA和其他并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化型心血管病患者，還應(yīng)遵循2013年ACC/AHA指南有關(guān)生活方式改變、飲食調(diào)整和藥物治療的建議（Ⅰ，A）,血糖紊亂,所有TIA或缺血性卒中患者均應(yīng)經(jīng)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床情況確定篩查方法、檢查時(shí)機(jī)，并充分認(rèn)識(shí)疾病急性期可誘發(fā)短暫性血糖異常。通常情況下，發(fā)病短期內(nèi)HbA1c較其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確（Ⅰ，C/新建議）,肥胖,全部缺血性卒中/TIA

5、患者均應(yīng)經(jīng)體重指數(shù)（BMI）篩查肥胖（Ⅰ，C/新建議）減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素存確切獲益，但對(duì)缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的價(jià)值尚未確定（Ⅱb，C/新建議）,體力活動(dòng),能夠和愿意增加體力活動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者，優(yōu)選綜合的行為導(dǎo)向方案（Ⅱa，C/新建議）,營(yíng)養(yǎng),有缺血性卒中/TIA史患者需接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，探查營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良征象（Ⅱa，C/新建議）有缺血性卒中/TIA史伴營(yíng)養(yǎng)不良患者需予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢（Ⅰ，B/新建議）不建議

6、常規(guī)單一或聯(lián)合補(bǔ)充維生素（Ⅲ，A/新建議）,營(yíng)養(yǎng),建議有缺血性卒中/TIA史患者減少鈉鹽攝入（<2.4 g/d），也可考慮減至1.5 g/d，后者可產(chǎn)生更明顯的降壓效果（Ⅱa，C/新建議）有缺血性卒中/TIA史患者應(yīng)予地中海式飲食取代低脂飲食，地中海式飲食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、魚(yú)類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制甜食和紅肉攝入（Ⅱa，C/新建議）,睡眠呼吸暫停,有缺血性卒中/TIA史患者好發(fā)睡眠呼吸暫停且治

7、療后可顯著改善預(yù)后，因此應(yīng)行睡眠試驗(yàn)；對(duì)于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予持續(xù)氣道正壓通氣治療，其可改善臨床預(yù)后（Ⅱb，B/新建議）,頸動(dòng)脈疾病,對(duì)于有癥狀且血管內(nèi)干預(yù)并發(fā)癥為平均或低危風(fēng)險(xiǎn)患者，當(dāng)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)提示頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑縮小>70%、導(dǎo)管造影證實(shí)縮小>50%以及預(yù)期圍手術(shù)期卒中發(fā)生率或死亡率<6%，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）相比而言，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可更顯著改善老年

8、患者（≥70歲）預(yù)后，尤其動(dòng)脈解剖不適合血管內(nèi)干預(yù)病例；對(duì)于年輕患者，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有同等圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心肌梗死或死亡）和長(zhǎng)期同側(cè)卒中發(fā)生率（Ⅱa，B/新建議）,頸動(dòng)脈疾病,近期研究顯示，二者均可用于圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和死亡率<6%的有癥狀患者（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）不建議常規(guī)經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查來(lái)長(zhǎng)期隨訪顱外頸動(dòng)脈循環(huán)情況（Ⅲ，B/新建議）。缺血性癥狀復(fù)發(fā)、進(jìn)展提示同側(cè)遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈狹窄/

9、閉塞，或理想藥物治療后中段頸動(dòng)脈閉塞患者，顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)的臨床療效仍未確定（Ⅱb，C/新建議）,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30 d內(nèi)），建議予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療90 d（Ⅱb，B/新建議）主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建議單用氯吡格雷，應(yīng)聯(lián)合阿司匹林、潘生丁，或單用西洛他唑（Ⅱb，C/新建議）應(yīng)維持收縮

10、壓低于140 mmHg，并于大劑量強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ，B/Ⅱb升至Ⅰ）,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,主要顱內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄（50%~69%）所致缺血性卒中/TIA，不建議經(jīng)藥物和血管內(nèi)治療后卒中低?；颊呓邮軇?dòng)脈成形術(shù)或支架置入術(shù)（Ⅲ，B/新建議）主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治療不建議植入Wingspan直接系統(tǒng)，即使對(duì)于發(fā)病時(shí)正在服用抗栓藥物患者（Ⅲ，B/新建議）單獨(dú)行動(dòng)脈成形術(shù)或置入非wingapa

11、n支架的臨床療效尚未確定，仍處于研究階段（Ⅱb，C）,心房顫動(dòng),無(wú)其他明顯病因的急性缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)予長(zhǎng)時(shí)（約30 d）心律監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫（Ⅱa，C/新建議）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、耐受性、意愿、潛在藥物反應(yīng)、腎功能以及維生素K拮抗劑服用者INR水平等，個(gè)體化選擇抗栓藥物。維生素K拮抗劑（Ⅰ，A）、阿哌沙班（Ⅰ，A）和達(dá)比加群酯（Ⅰ，B）均可用于預(yù)防非瓣膜房顫患者卒中復(fù)發(fā)，無(wú)論是陣發(fā)性還是永久性房顫。

12、利伐沙班可預(yù)防非瓣膜房顫患者卒中復(fù)發(fā)（Ⅱa，B/新建議）,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,對(duì)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治療后復(fù)發(fā)患者，應(yīng)使收縮壓<140mmHg并予大劑量強(qiáng)化他汀治療，單獨(dú)動(dòng)脈成形術(shù)或置入非wingapan支架的臨床療效尚未確定（Ⅱb，C/新建議）對(duì)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治療后癥狀進(jìn)行性進(jìn)展患者，單獨(dú)動(dòng)脈成

13、形術(shù)或置入非wingapan支架的臨床療效尚未確定（Ⅱb，C/新建議）,心房顫動(dòng),不建議所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（華法林或新型抗凝劑）聯(lián)合抗血小板治療，或適用于臨床確診冠心病，尤其急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈支架置入患者（Ⅱb，C/新建議）不能接受口服抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者，可單用阿司匹林（Ⅰ，A），也可予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Ⅱb，B/Ⅲ升至Ⅱb）,心房顫動(dòng),對(duì)于絕大多數(shù)缺血性卒中/TIA伴房顫患者，應(yīng)于發(fā)

14、病14 d內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝治療（Ⅱa，B/新建議）對(duì)于大面積腦梗死、早期影像提示出血性轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或出血傾向等高危出血轉(zhuǎn)化患者，口服抗凝治療可延至發(fā)病14 d后（Ⅱa，B/新建議）應(yīng)用WATCHMAN裝置行左心耳封閉的臨床療效尚未確定（Ⅱb，B/新建議）,心肌梗死和血栓,缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如經(jīng)超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查明確前壁心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)/反向運(yùn)動(dòng)但無(wú)左心室附壁血栓形成，可予維生素K拮抗劑

15、治療3個(gè)月，使INR達(dá)標(biāo)至2.5（Ⅱb，C/新建議）缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%，因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時(shí)，可考慮予低分子肝素、達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治療3個(gè)月替代維生素K拮抗劑，用于預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)（Ⅱb，C/新建議）,心肌病,缺血性卒中/TIA伴竇性心律患者，如超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查明確存在左心房、左心室血

16、栓，應(yīng)予維生素K拮抗劑抗凝治療≥3個(gè)月（Ⅰ，A/新建議）缺血性卒中/TIA且置入機(jī)械左心室輔助裝置患者，如無(wú)活動(dòng)性胃腸道出血等主要禁忌癥，應(yīng)予維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2.5（Ⅱa，C/新建議）缺血性卒中/TIA伴擴(kuò)張型心肌病（左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%）、限制型心肌病或置入機(jī)械左心室輔助裝置的竇性心律患者，因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時(shí)，相比維生素K拮抗劑，達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的臨床療效尚未

17、確定（Ⅱb，C/新建議）,心臟瓣膜病,缺血性卒中/TIA伴風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，如有房顫，建議予長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2.5（Ⅰ，A/Ⅱa升至Ⅰ）；如無(wú)房顫或其他可能病因（如頸動(dòng)脈狹窄），建議予長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2.5（20.~3.0），替代抗血小板治療（Ⅱb，C/新建議）缺血性卒中/TIA伴風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者已接受足量維生素K拮抗劑治療，可考慮加服阿司匹林（Ⅱb，C/新建議）。缺血性卒中/TIA伴

18、主動(dòng)脈/非風(fēng)濕性二尖瓣病變、二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂患者，如無(wú)房顫或其他抗凝治療指征，建議予抗血小板治療（Ⅰ，C/Ⅱb升至Ⅰ）,人工心臟瓣膜置入,有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械主動(dòng)脈瓣置入患者，建議術(shù)前予維生素K拮抗劑治療，INR目標(biāo)值為2.5（Ⅰ，B）有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械二尖瓣置入患者，建議術(shù)前予維生素K拮抗劑治療，INR目標(biāo)值為3.0（Ⅰ，C）有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置入患者，如為出血低危，可輔以阿

19、司匹林75~100 mg/d（Ⅰ，B/新建議）有缺血性卒中/TIA史的生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置入患者，如術(shù)后3~6個(gè)月無(wú)其他抗凝治療指征，可優(yōu)選阿司匹林75~100 mg/d長(zhǎng)期治療（Ⅰ，C/新建議）,抗血小板治療,小缺血性卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90 d（Ⅱb，B/新建議）有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病是患者，維生素K拮抗劑聯(lián)合抗血小板治療降低缺血性心血管和腦血管事件的

20、收益尚未確定（Ⅱb，C/新建議）不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入患者或?yàn)榫S生素K拮抗劑聯(lián)合抗血小板治療的適用人群,主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊,缺血性卒中/TIA患者存在明確主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊，應(yīng)予抗血小板（Ⅰ，A/新建議）和他汀治療（Ⅰ，B/新建議），華法林抗凝治療有效性尚未確定（Ⅱb，C/新建議）不建議通過(guò)外科主動(dòng)脈弓斑塊切除術(shù)二級(jí)預(yù)防卒中（Ⅲ，C/新建議）,卵圓孔未閉,缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如未接受抗凝治療，可予抗血

21、小板治療（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如為靜脈來(lái)源栓塞，則具備抗凝治療指征，還需參照卒中特征（Ⅰ，A/新建議），也可考慮置入下腔靜脈過(guò)濾器（Ⅱa，C/新建議）對(duì)于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如無(wú)深靜脈血栓證據(jù)，不建議行卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ，A/Ⅱb降至Ⅲ）；并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者，依據(jù)深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅱb，C/新建議）,同型半胱氨酸血癥,不建議

22、近期發(fā)作缺血性卒中/TIA患者常規(guī)篩查高同型半胱氨酸血癥（Ⅲ，C/新建議）近期發(fā)作缺血性卒中/TIA的成年患者，如并存輕至中度高同型半胱氨酸血癥，補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未顯現(xiàn)卒中預(yù)防收效（Ⅲ，B/Ⅱb降至Ⅲ）,高凝狀態(tài),缺血性卒中/TIA患者篩查易栓狀態(tài)的臨床價(jià)值尚未明確（Ⅱb，C/新建議）依據(jù)臨床情況，抗凝治療可用于缺血性卒中/TIA伴凝血試驗(yàn)異常患者（Ⅱb，C/Ⅱa降至Ⅱb）凝血

23、試驗(yàn)異常但未行抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者，推薦予抗血小板治療（Ⅰ，A）,抗磷脂抗體,無(wú)其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)，以及可用動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄或房顫等原因解釋缺血事件的缺血性卒中/TIA患者，不建議常規(guī)篩查抗磷脂抗體（Ⅲ，C/新建議）對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性但不滿足抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)予抗血小板治療（Ⅰ，B）滿足抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)但未啟動(dòng)抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者，可予抗血小板治療

24、（Ⅰ，A/新建議）,鐮狀細(xì)胞病,對(duì)于鐮狀細(xì)胞病伴缺血性卒中/TIA史患者，推薦長(zhǎng)期輸血使血紅蛋白S占比<30%（Ⅰ，B）,妊娠,需抗凝治療的高危患者，可考慮如下治療：整個(gè)妊娠期，予低分子肝素每日兩次，調(diào)整用藥劑量至廠家推薦的給藥后抗Χa因子峰值水平；整個(gè)妊娠期，每12 h予皮下注射調(diào)整劑量普通肝素，保持中數(shù)APTT至少為對(duì)照組2倍或維持抗Χa因子肝素水平達(dá)0.35~0.70 U/ml；普通肝素或低分子肝素用至妊娠第13周，后續(xù)予維

25、生素K拮抗劑直至生產(chǎn)前，再改回普通肝素或低分子肝素（Ⅱa，C）接受調(diào)整劑量低分子肝素治療的高危妊娠患者預(yù)期生產(chǎn)時(shí)，分娩或剖宮產(chǎn)前需停用低分子肝素≥24 h（Ⅱa，C）接受推薦抗血小板治療的低危妊娠患者，依據(jù)臨床情況，妊娠前3個(gè)月可選擇普通肝素、低分子肝素或不予抗凝治療（Ⅱb，C）,哺乳,需抗凝治療的高?；颊撸蛇x用華法林、普通肝素或低分子肝素（Ⅱa，C/新建議）對(duì)于適合抗血小板治療的低危患者，應(yīng)考慮小劑量阿司匹林（Ⅱb，C/