從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級預(yù)防

1、從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級預(yù)防,張茁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,,中國卒中的發(fā)病情況,腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬存活者中約1/4不同程度喪失勞動能力重度致殘約40%,,WHO-MONICA: 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003),男性,女性,(%),27%,27%,,,北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率 中國MONICA研究結(jié)果,(年),10%,22%,41%,人群中可改變的腦

2、卒中的危險因素------------------------------------------------------------------危險因素 患病率 相對危險------------------------------------------------------------------高血壓 25-40%

3、 3-5膽固醇升高 6-40% 1.8-2.6吸煙 25% 1.5無體力活動 25% 2.7肥胖

4、 18% 1.8-2.4無癥狀頸動脈狹窄 2-8% 2飲酒 2-5% 1.6房顫（非瓣膜性） 1% 5房顫（瓣膜性）

5、 17-------------------------------------------------------------------,,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,腦卒中二級預(yù)防策略的效果總結(jié)---------------------------------------------------------------------------

6、----- 預(yù)防策略 RR減少（%） NNT 一年中預(yù)防1例需要治療的人數(shù)---------------------------------------------------------------------------------降壓治療 28

7、 51(16.5)他汀治療 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房顫） 62 13（10.5) 戒煙

8、 33 43（10.5)抗血小板治療 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Asp

9、irin) 13 64（15.9) 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 44 26(3.9) (有癥狀） ----------------------------------------------------------------------------------,,

10、Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,非風(fēng)濕性房顫的分層治療策略的效果總結(jié)-------------------------------------------------------------------------------- 兩年腦卒中危險 2001ACCP建議 NNT 預(yù)

11、防1例需要治療的人數(shù)-------------------------------------------------------------------------------- 低危（2%） Aspirin 227 低中危（3%） Aspirin or Warfarin 152(5

12、4) 高中危 (5% ) Warfarin 32 高危 （12%) Warfarin 14 極高危（20%） Warfarin 8-----------

13、-----------------------------------------------------------------------,New Evidence for Stroke Prevention--Scientific Reveiw,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,,,,Solutions for Stroke in China,,,Initial stroke,Recurre

14、nt stroke,Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure c

15、ontrolC: CholesterolD: Diet,DiabetesE: ExercisesStroke Unit,卒中二級預(yù)防的ABCDE策略,A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎素血管緊張素受體阻滯劑）B: Blood pressure control（控制血壓） β－bloc

16、ker (β－受體阻滯劑) BMI(體重指數(shù))C: Cholesterol lowing (降低膽固醇) Cigarette quit（戒煙） CAS（頸動脈血管成形和支架術(shù)） CEA（癥狀性頸 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）D: Diabetes control（治療糖尿病） Diet adjust(調(diào)整飲食)E: Education（健康教育）

17、 Exercise（鍛煉身體） Examination（定期查體）,腦卒中二級預(yù)防指南,AHA關(guān)于卒中二級預(yù)防指南―AHA科學(xué)報告中，對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90 mm Hg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85 mm Hg；糖尿病者，血壓應(yīng)<130/80 mm Hg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓≥130mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg的病

18、人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動，適量飲酒，適當(dāng)限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。,如果患者收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg；糖尿病患者血壓≥130/80 mm Hg，應(yīng)根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。 Wolf PA, Clagett GP, Easton JD,et al. Preve

19、nting ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,高脂血癥：高

20、脂血癥與動脈硬化、腦卒中密切相關(guān)，有關(guān)一級與二級預(yù)防的試驗有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀類降脂治療可減少卒中的再發(fā)。降脂治療的一級預(yù)防目標(biāo)：LDL-C< 100 mg/dL (2.59 mmol/L)。推薦干預(yù)方法：采用AHA制定的飲食治療II：攝入食物應(yīng)控制脂肪含量在30%以內(nèi)（30%脂肪，飽和脂肪酸<7％大卡，膽固醇食物< 200 mg/d），適當(dāng)體力活動和控制體重，增加ω-3脂

21、肪酸的攝入。禁食脂肪的標(biāo)準(zhǔn)：急性血管病患者住院24h內(nèi)，如果病人住院，出院時應(yīng)考慮藥物降脂治療。 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pra

22、vastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002, 18;288(23):2998-3007. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardio

23、vascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med, 1998, 1;129(9):681-689.,用降脂藥的原則：1).

24、 LDL-C35 mg/dL (0.91 mmol/L)。TC <200 mg/dL (5.18 mmol/L)。TG <200 mg/dL (2.26 mmol/L)。,用降脂藥的原則：1). TG≥150 mg/dL或HDL-C< 40 mg/dL，重點控制體重和體力活動，戒煙。2). TG200–499 mg/dL，在用降脂治療(他汀類或resin)后，考慮加用貝特類或煙酸類。3). TG≥500 mg/

25、dL在降低LDL治療(他汀類)之前，考慮用貝特類或煙酸類，用ω-3脂肪酸輔助高甘油三脂治療。由于飲食補(bǔ)充煙酸有潛在的各種副作用，不能替代藥物煙酸，來降低膽固醇。,他汀,1995年以來發(fā)表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大規(guī)模臨床試驗以令人信服的證明表明：他汀類藥物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他?。┎坏擅黠@

26、降低TC和LDL-C，并且對心腦血管病的一級和二級預(yù)防有明顯作用，同時可以減緩動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，甚至可逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展,他汀,2005.4.9-16日在美國邁阿密召開的美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)第57屆年會上馬薩諸塞州立大學(xué)Majaz Moonis主持的研究發(fā)現(xiàn):卒中前使用類藥物的患者比從未使用過他汀類藥物的患者預(yù)后效果高1.6倍,卒中后服用他汀藥物的患者比不服用者的預(yù)后效果高2.6倍。,他汀,他認(rèn)為：卒中的改善不會是因

27、為LDL膽固醇的明顯降低而引起，原因可能是他汀類藥物能夠引起內(nèi)皮NO濃度升高，引起血管擴(kuò)張，另外，他汀類藥物降低了C反應(yīng)蛋白的濃度，改善內(nèi)皮細(xì)胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能幫助腦細(xì)胞恢復(fù)功能，甚至幫助大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞,卒中的二級預(yù)防策略,二級預(yù)防的目標(biāo)為：全面進(jìn)行危險因素干預(yù)，提高總生存率，改善生活質(zhì)量，減少血管成形術(shù)和搭橋手術(shù)，減少心、腦血管病的發(fā)生率二級預(yù)防包括： 一級預(yù)防的全部內(nèi)容 抗血小板、抗凝治療 、癥

28、狀性頸動脈內(nèi)膜 剝脫術(shù)（CEA）頸動脈血管成形和支架術(shù) (CAS)等,,,抗血小板治療,阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/雙嘧達(dá)莫（潘生丁Dipyridamole） 氯吡格雷（波立維Clopidogrel）,抗血小板治療試驗和薈萃,MAST-1試驗（1995），國際IST試驗、中國CAST試驗(1997)抗血小板研究協(xié)作組（Antiplatelet Triali

29、sts＇Collaboration），在1988年和1994年，分別對25項和145項抗血小板治療對卒中二級預(yù)防的薈萃分析阿司匹林與抵克力得的對照試驗：TASS（1989）阿司匹林與氯吡格雷的對照試驗： CAPRIE（1996）阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單獨應(yīng)用氯吡格雷的對照試驗：MATCH（2004）阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫與單獨應(yīng)用阿司匹林的對照試驗：ESPS、ESPS-II（1996）阿司匹林與普伐他汀的聯(lián)合應(yīng)用對心血管病二級預(yù)

30、防的試驗的薈萃分析（2004）,抗血小板治療,阿司匹林可減少非致命性卒中23％ 、非致死性心梗和血管性死亡危險36％缺血性卒中發(fā)病6小時內(nèi)，給予阿司匹林，可使第10天和6個月的死亡率降低。小計量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）與大計量（900-1500mg/d）相比，療效相當(dāng)且耐受性好,Bhatt DL, et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10 Suppl 5:34-40.,抗血小板治療,阿司匹林

31、與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用對卒中的預(yù)后和預(yù)防再發(fā)可能療效優(yōu)于單獨使用阿司匹林氯吡格雷在卒中的高危亞組中有明顯的減少卒中復(fù)發(fā)的作用，療效稍強(qiáng)于阿司匹林，但價格昂貴，目前仍不能替代阿司匹林阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用不能更明顯減少卒中的復(fù)發(fā)，但出血的危險性更大缺血性卒中患者，阿司匹林與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨應(yīng)用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相對危險性減少29％和31％ *,*Hennekens CH, et al. Arch

32、 Intern Med, 2004, 12;164(1):40-44.,AHA對缺血性卒中的建議,頸動脈?。侯i動脈狹窄>70％的患者，采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）同時抗血小板治療；狹窄50–69%的患者，采用CEA或CAS，同時抗血小板治療；狹窄<50%的患者，采用抗血小板治療有癥狀的重度(70% to 99%)或中度（50% to 69%）頸動脈狹窄的TIA和小中風(fēng)的患者，選擇CEA，CEA

33、的并發(fā)癥低（發(fā)生率和死亡率<6%），無以上病史，用阿司匹林50－325 mg/d。其它抗血小板藥物，如氯吡格雷、緩釋雙嘧達(dá)莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用,Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,AHA對缺血性卒中的建議,抵克力得聯(lián)合阿司匹林治療冠脈搭橋和支架術(shù)后，并發(fā)血栓栓塞性血小板減少性紫癜每4184人中有1例，>20%的病人是致命的，所以用抵克力得需再評估可能有栓塞

34、的患者應(yīng)用抗血小板治療或口服抗凝藥其它腦梗死亞型，如小血管腔隙性梗死、無癥狀梗死，應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、緩釋雙嘧達(dá)莫加阿司匹林、抵克力得）或口服抗凝藥,Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,25,Does stopping Aspirin increase risk of brain ischemic stroke?,阿司匹林被廣泛用于缺血性腦血管病的預(yù)防治療中，研

35、究發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林在4周內(nèi)會出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停用阿司匹林也是缺血性腦血管病的危險因素，所以應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)阿司匹林的依從性。A.B. Maulaz, D.C. Bezerra, P. Michel, J. Bogousslavsky. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - CHUV, Lausanne, Switzerland,抗凝治療,房顫患者發(fā)生卒中的危險4.5％/年，對于有心源性栓

36、塞的患者，抗凝治療可使栓塞再發(fā)的相對危險性下降至1.4％房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對危險性下降70％,急性腦卒中抗凝治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床試驗,皮下使用肝素的國際IST試驗(1997)中國CAST試驗(1997)靜脈使用肝素的TOAST 試驗（1999）*,*Adams HP Jr, et al. Neurology, 1999, 13;53(1):126-131.,抗凝治療試驗結(jié)論,對于有心源性再栓塞的高危人群，包括房顫、機(jī)

37、械瓣膜置換術(shù)后、左房和左室內(nèi)附壁血栓。有癥狀的腦動脈夾層和動脈瘤有癥狀的顱內(nèi)、外動脈狹窄和潰瘍形成，如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)前，可使用抗凝治療,抗凝治療試驗結(jié)論,卒中患者，盡管在一些研究中，足量肝素可減少卒中短期內(nèi)再發(fā)，但這種好處被隨之伴發(fā)的出血的危險所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能減少卒中的死亡率或預(yù)防卒中的再發(fā)抗凝治療僅適用于預(yù)防和治療卒中合并的深靜脈血栓,AHA 卒中二級預(yù)防指南建議：,心源性栓塞：有明確栓子來源：如無禁忌

38、口服抗凝藥；非瓣膜病房顫（NAF），機(jī)械瓣置換術(shù)后，應(yīng)終身抗凝，INR 2–3 (2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期內(nèi)心梗，抗凝6個月， INR 2–3 (2.5)在TIA和小中風(fēng)的病人預(yù)防卒中再發(fā)的策略：有房顫的病人，服華法令，調(diào)整INR2－3，目標(biāo)為2.5。若有禁忌服阿司匹林50－325 mg/d,Fuster V, et al. Circulation, 2001, 23;104(17):2118-2150.,31,房顫二級

39、預(yù)防Secondary Stroke Prevention With Ximelagatran in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke - a Pooled Analysis of SPORTIF III and V Clinical,發(fā)生過腦梗塞或TIA的房顫患者有很高的再發(fā)腦卒中的危險，Ximelagatran治療能夠獲得與華法令相當(dāng)?shù)哪X卒中預(yù)防作用，并且二者出血的

40、風(fēng)險是相同的，阿司匹林與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用會增加出血的危險。 P.T. Akins, H.A. Feldman, R.G. Zoble, D. Newman, S.G. Spitzer, P.Y.-A. Ding, H.-C. Diener, G.W. Albers. Mercy Stroke Center, Sacamento, CA, USA,32,AVASIS: An open randomized trial compa

41、ring Aspirin versus Oral Anticoagulants in patients with symptomatic stenosis of the middle cerebral artery,對于顱內(nèi)動脈狹窄的患者最好的抗凝治療方案還不清楚，一項小規(guī)模試驗表明對于有癥狀的大腦中動脈狹窄患者阿司匹林比口服抗凝藥物能更有效的預(yù)防血管事件的發(fā)生。 J. Martí-Fàb

42、regas, D. Cocho, R. Belvís, Y. Bravo, M. Millán, A. Rodríguez-Campello, J.-L. Martí-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project) Martí-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project)

43、. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain,癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）,自從1950年開始為有癥狀的頸動脈狹窄的患者實施CEA以來，證明有效，并通過臨床隨機(jī)對照研究得出了手術(shù)指征癥狀性頸動脈狹窄的患者實施CEA的臨床隨機(jī)對照研究試驗有： 北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗（N ASCET，1991） 歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗者協(xié)作組試驗（ECST，1

44、991） 癥狀性頸動脈粥樣硬化研究 (ACAS，1995）,CEA試驗的結(jié)論,外科治療單側(cè)頸動脈狹窄>70％的患者有效，盡管這些試驗采用了不同的測量方法，但各方法間可以互相換算，測量的一致性好，預(yù)測同側(cè)卒中的發(fā)生也無明顯差別CEA治療對于癥狀性頸動脈狹窄（70%－99%）患者，減少卒中發(fā)生率的有效性是藥物治療的3倍CEA術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥危險為3％，主要包括術(shù)前并發(fā)癥：腦卒中、心肌梗死和死亡；術(shù)后并發(fā)癥：顱神經(jīng)損傷、創(chuàng)

45、傷性血腫、高血壓、高灌注綜合癥、顱內(nèi)血腫、癲癇和再狹窄,AHA科學(xué)報告（1998）和EUSI（2003）建議,CEA的適應(yīng)癥為：頸動脈狹窄70－99％，近6個月內(nèi)有缺血事件，但無嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者（I級證據(jù)）頸動脈狹窄50－69％，無神經(jīng)功能缺損的患者，最可能受益者為近期內(nèi)有半球癥狀的男性患者（III級證據(jù)）CEA應(yīng)在并發(fā)癥的發(fā)生率不高于NASCET或ECST試驗的醫(yī)院中進(jìn)行（I級證據(jù)）手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療（II

46、級證據(jù)）。定期術(shù)后隨訪（IV級證據(jù)）,Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37.,頸動脈血管成形和支架術(shù)(CAS),雖然CEA是治療癥狀性頸動脈狹窄的有效措施，但手術(shù)有一定的致殘率的死亡率，對于年齡大、病變部位高、對側(cè)血管狹窄閉塞、合并顱內(nèi)段狹窄的患者，則適用于CASCAS 與CEA的對照研究有： CAVATAS (2001) Brooks（2

47、001） SAPPHIRE（2002）,頸動脈血管成形和支架術(shù)(CAS),試驗得出的結(jié)論： CAS與CEA術(shù)后30天的死亡率和卒中的發(fā)病率相近（CAS 6%，9.9％；CEA 6％，10.0%）CAS的手術(shù)技術(shù)不斷改良，應(yīng)用過濾器保護(hù)技術(shù)可使因碎片脫落引起的遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生率由5.2－9.3％下降至0－1.2%,,EUSI（2003）建議,CAS可用于CEA禁忌的患者中或外科手術(shù)不能探及部位的狹窄（IV級證據(jù)）對于C

48、EA術(shù)后再狹窄或放射治療后狹窄和患者（IV級證據(jù)）CAS治療前、中、后1個月均應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療（IV級證據(jù)）,Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37.,39,卒中二級預(yù)防的ABCDE策略,A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎素血管緊張素受體阻

49、滯劑）B: Blood pressure control（控制血壓） β－blocker (β－受體阻滯劑) BMI(體重指數(shù))C: Cholesterol lowing (降低膽固醇) Cigarette quit（戒煙） CAS（頸動脈血管成形和支架術(shù)） CEA（癥狀性頸 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）D: Diabetes control（治療糖尿?。?