復(fù)發(fā)性髕骨脫位

1、復(fù)發(fā)性髕骨脫位,胡堂彬,髕骨,髕骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面，與股骨的髕面相關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成。可在體表摸到。,,髕骨的功能：,髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對(duì)股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能；有維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動(dòng)的功能，以及有車鏈作用，增加膝

2、關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)能力的功能。,膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動(dòng)靜力裝置增強(qiáng)。列舉如下：,1.髕底：股四頭肌腱以三個(gè)分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達(dá)髕韌帶。2)髕底中部由股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關(guān)節(jié)囊滑膜沿關(guān)節(jié)面邊緣附著。2.髕尖：髕韌帶起

3、自髕骨下緣及后面下部，內(nèi)側(cè)起點(diǎn)比外側(cè)起點(diǎn)低約1cm。,,3.髕內(nèi)側(cè)緣：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(髕內(nèi)側(cè)支持帶深層)起自髕骨內(nèi)側(cè)緣，向后止于股骨內(nèi)側(cè)髁，可被動(dòng)限制髕骨向外側(cè)移位。內(nèi)側(cè)半月板髕韌帶起自內(nèi)側(cè)半月板前內(nèi)側(cè)緣，向前止于髕內(nèi)側(cè)緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內(nèi)側(cè)緣前面。,內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體(MPFL)包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)脛股韌帶，它是髕股關(guān)節(jié)主要的被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,4.髕外側(cè)緣：髂脛束及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側(cè)髕股韌帶Lat

4、eral patella—Femoral ligament (R.外側(cè)支持帶深層)自髕骨外緣向后，止于股骨外側(cè)髁；它不如內(nèi)側(cè)髕股韌帶明顯，但與外側(cè)半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內(nèi)側(cè)更為強(qiáng)韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認(rèn)。外側(cè)半月板髕韌帶Lateral menisco-patellar ligament起自外側(cè)半月板前外緣，向前止于髕外側(cè)緣下1/3，比內(nèi)側(cè)者發(fā)達(dá)。,上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動(dòng)力成分，其中股內(nèi)側(cè)肌更為重要

5、。因其附于髕骨上緣和內(nèi)緣上2/3(股外側(cè)肌僅附于髕骨上緣)，當(dāng)其收縮時(shí)，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對(duì)防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關(guān)節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對(duì)應(yīng)，可阻止髕骨左右滑動(dòng)。,,從完全伸直到接近屈膝20°，髕股韌帶復(fù)合體是髕骨主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此時(shí)沒有骨性阻擋，內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體主要用來限制股四頭肌外向的分力。 在屈膝20°開始髕骨進(jìn)入了滑車溝，此時(shí)外側(cè)滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

6、。在接近屈膝60-70°時(shí)滑車提供了穩(wěn)定性，此時(shí)髕骨進(jìn)入股骨髁間窩。在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致髕骨容易脫位。,概述,復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時(shí)處理的后果。在青少年中, 由于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮, 內(nèi)側(cè)松弛; 股外側(cè)肌起點(diǎn)低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨;

7、 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)半脫位;高位髕骨。,臨床特征：,有急性髕骨半脫位病史，急性期關(guān)節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側(cè)疼痛； 急性期過后患者常訴膝部有彌漫性疼痛, 于上下樓梯或上下山時(shí)加重。 疼痛通常位于膝關(guān)節(jié)前部,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感, 有時(shí)感到( 打軟)或( 出槽); 髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹也很常見； 患者受到相同機(jī)制創(chuàng)傷時(shí)髕骨反復(fù)半脫

8、位或脫位。,診斷,查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯測(cè)量Q角恐懼試驗(yàn)髕骨傾斜試驗(yàn)髕骨活動(dòng)軌跡檢查髕股關(guān)節(jié)檢查,Q角：從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性為8°～10°，女性小于15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。,測(cè)量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。,恐懼試驗(yàn)： 患者放松, 檢查者將其膝關(guān)節(jié)固定于20

9、°～30°屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗(yàn)陽性時(shí)患者會(huì)突然感到疼痛并對(duì)抗髕骨的進(jìn)一步外移。,,髕骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側(cè), 其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè), 如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。,,髕骨活動(dòng)軌跡檢查: 患者取坐位, 檢查者站于前方, 緩慢伸膝。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí), 髕骨輕度外側(cè)半脫位, 為J征陽性, 表明有一定程度的運(yùn)動(dòng)軌跡異常。,,髕股關(guān)節(jié)

10、檢查: 壓迫髕骨的同時(shí)推動(dòng)其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動(dòng)。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)病變時(shí), 可再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前部疼痛，提示髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。,診斷,X 線正側(cè)位特征正位：髕骨形態(tài)，外傷后復(fù)發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折；側(cè)位：測(cè)量髕骨高度，屈膝30度側(cè)位片測(cè)量髕骨高度的三種方法：Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長(zhǎng)度比，正常為0.8～1.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨；Blumensaat法：正常膝關(guān)節(jié)髕骨應(yīng)在骺痕畫

11、線和髁間窩畫線之間；Blackburne-Peel法：髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛骨平臺(tái)延長(zhǎng)線最短的距離與髕股關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨。,髕骨軸位X線片特征,髕骨軸位X線片：對(duì)髕骨向外側(cè)偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕骨關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位情況。外側(cè)髕骨角：仰臥屈膝20°～30 °位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面兩緣的連線之間形成外側(cè)髕骨角。正常者此角應(yīng)向外張開，

12、髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側(cè)張開。 股骨髁間窩角：內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面連線的夾角，正常為138°±6°。髕股適合度：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為-6°～+6°。髕股指數(shù)：是指內(nèi)側(cè)髕股管節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股,管節(jié)最短距離之比，正常為≦1:1.6，當(dāng)﹥1:1.6時(shí)，可表明髕骨傾斜或半脫位。,診斷,CT 掃描 CT 掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側(cè)滑

13、車高度，測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)滑車溝指數(shù)（TT-TG）,大于20mm為異常。,MRI 成像技術(shù)沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關(guān)節(jié)的重要有效手段。其在評(píng)估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關(guān)該技術(shù)的髕股角度關(guān)系尚無標(biāo)準(zhǔn)資料。,股骨滑車的最低點(diǎn)的選?。涸贛RI的橫斷位上選擇第1張出現(xiàn)完整帶有軟骨的滑車為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量。第1條垂線的選?。喝」晒腔嚋?/p>

14、的軟骨覆蓋面中的最深點(diǎn)向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線作一垂線，作為股骨端垂線。第2條垂線的選?。鹤黧x腱附著點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)點(diǎn)的連線的中垂線與脛骨前,緣交點(diǎn)，作為髕腱附著點(diǎn)的中心，然后從髕腱附著點(diǎn)中心向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線做一垂線，作為脛骨端的垂線。此兩條垂線間的距離就是TT—TG距離 。,研究表明：TT一TG距離實(shí)際反映的髕骨不穩(wěn)是建立在原本已存在異常的髕股關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，而原本正常的膝關(guān)節(jié)發(fā)生暴力脫位，其TT-TG距離應(yīng)和正常人群相當(dāng)

15、。,TT一TG距離測(cè)量：,觀察髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷部位(內(nèi)外側(cè)支持帶各組成成分及內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨點(diǎn)、股骨點(diǎn))、形態(tài)(粗細(xì)、扭曲)、信號(hào)(等、略高、明顯高)、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側(cè)面骨挫傷)、伴隨的髕骨半脫位或脫位(診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕骨外側(cè)半脫位：髕骨向外側(cè)平移，小關(guān)節(jié)面超過股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣：髕骨脫位：髕股關(guān)節(jié)面完全失去聯(lián)系)。,損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照目前國(guó)內(nèi)、外學(xué)者根據(jù)不同程度

16、韌帶損傷的病理表現(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將韌帶損傷分為3度：I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號(hào)改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。II度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號(hào)改變。III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號(hào)。,圖1 右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶附著處（箭頭示）Ⅱ度損傷，伴

17、髕骨半脫位。,圖2 左膝內(nèi)側(cè)髕骨韌帶偏股骨段（箭頭示） Ⅱ度損傷，不伴髕骨半脫位。,圖3～5 同一患者圖像。圖3示左膝髕骨內(nèi)側(cè)支持帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，軸位MRI T2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見長(zhǎng)T2液體信號(hào)影；圖4示矢狀位STIR序列示髕骨內(nèi)側(cè)（箭頭示）大片高信號(hào)影，后交叉韌帶層面髕骨已未見；圖5為術(shù)后1個(gè)月MRI，韌帶（箭頭示）T1WI上信號(hào)略高，形態(tài)欠完整，髕骨位置恢復(fù)正常。,圖6～7 同一

18、患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查圖像，圖6示右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶完全撕裂后重建之韌帶（箭頭示），T1WI呈低信號(hào)影，形態(tài)完整，髕骨仍向外半脫位。圖7示韌帶（箭頭示）T2WI上呈低信號(hào)影。,圖8 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨點(diǎn)（箭頭示）完全斷裂，支持帶增粗，信號(hào)增高，并攣縮。,圖9～10 同一患者圖像，圖9示左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）嵌頓于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，髕骨活動(dòng)受限；圖10示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。,圖11 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者

19、體檢有半脫位。圖12 左膝外側(cè)橫韌帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，無內(nèi)脫位。,關(guān)節(jié)鏡檢查,關(guān)節(jié)鏡下直接觀察：可觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系、運(yùn)動(dòng)軌道、髕骨和股骨關(guān)節(jié)軟骨的改變。關(guān)節(jié)造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可以對(duì)比檢查髕骨兩側(cè)支持帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。,,,,,保守治療,對(duì)于病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者, 可試行加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練, 繃帶包扎或桶形石膏托固定或護(hù)膝保護(hù)等, 其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴(yán)格保守治療4-6月后髕骨仍反

20、復(fù)脫位, 應(yīng)采用手術(shù)治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝, 且持續(xù)反復(fù)脫位可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損。,手術(shù)治療,解剖性或者生理性股四頭肌角(quadriceps angle，Q角)的增大、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂或者松弛、髕骨外側(cè)支持帶的攣縮是髕骨初始脫位或脫位復(fù)發(fā)的主要原因。因此在近年，我們有針對(duì)性地采用三聯(lián)手術(shù)，即Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù)來治療復(fù)發(fā)性髕骨位，取得良好療效。,(一)關(guān)節(jié)鏡下髕

21、骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù),采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規(guī)前內(nèi)側(cè)和,前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后從前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮監(jiān)控。以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣，即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。,利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水平，將一根2#聚乙烯縫線于內(nèi)側(cè)

22、邊從關(guān)節(jié)外穿人關(guān)節(jié)內(nèi)，再于外側(cè)邊從關(guān)節(jié)內(nèi)穿出關(guān)節(jié)(圖2)。,,在四邊形中心部位，做一個(gè)長(zhǎng)約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。,,維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法，將四根縫線依次收緊、打結(jié)(圖4)。,,完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮(圖5)。,,注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結(jié)；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結(jié)時(shí)容易扎入脂肪組織，一旦脂肪組

23、織被吸收，就會(huì)造成緊縮線圈松弛。隨后更換從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡頭，從前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡電刀，切開髕骨外側(cè)支持帶，完成髕骨解，再打結(jié)縫線緊縮內(nèi)側(cè)支持帶。,(二)Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù),沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一個(gè)長(zhǎng)約3 cm縱行切口(圖6)，皮下分離顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)及其遠(yuǎn)側(cè)3 cm長(zhǎng)脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側(cè)面。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，向脛骨外側(cè)面做一個(gè)斜行截骨，截骨面與矢狀面呈45°角，截骨塊長(zhǎng)度6-8 cm。將骨塊沿截骨面