復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治規(guī)范

1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治規(guī)范,閆 素 文,定義：,女性與同一伴侶發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失。2009年輔助生殖技術(shù)國(guó)際監(jiān)測(cè)委員會(huì)及WTO定義為：連續(xù)2次及2次以上的臨床妊娠的丟失。3次 2次 3次,,,RSA發(fā)病率1-5%自然流產(chǎn)發(fā)生率為10-15%,1次自然流產(chǎn)復(fù)發(fā)率20-25%2次自然流產(chǎn)復(fù)發(fā)率25-30%3次自然流產(chǎn)復(fù)發(fā)率40%RSA發(fā)生的危險(xiǎn)隨妊娠缺失

2、次數(shù)增加而增加隨年齡增長(zhǎng)而生長(zhǎng),妊娠缺失診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)超聲師協(xié)會(huì)）,1、頭臀長(zhǎng)度≧7mm無(wú)心跳2、孕囊平均直徑≧25mm且無(wú)胚胎3、B超發(fā)現(xiàn)無(wú)卵黃囊的孕囊，2周后仍不見(jiàn)心跳4、有卵黃囊，11天后仍無(wú)心跳,八種情況可疑但不能確診妊娠缺失,1、頭臀長(zhǎng)度小于7mm且無(wú)心跳2、孕囊平均直徑為16-24mm且無(wú)胚胎3、無(wú)卵黃囊的孕囊，7-13天不見(jiàn)心跳4、有卵黃囊的孕囊7-10天仍不見(jiàn)心跳5、Lmp≧6周后,未見(jiàn)胚胎6、空羊膜

3、（可見(jiàn)到羊膜與卵黃囊毗鄰但無(wú)胚胎）7、卵黃囊直徑>7mm8、孕囊較胚胎小，即囊平均直徑和頭臀長(zhǎng)度差距20mm，而囊內(nèi)仍未見(jiàn)到胚芽則提示空孕囊可能,如何進(jìn)行病因?qū)W診斷：要求進(jìn)行一下7方面系統(tǒng)全面篩查,1、遺傳因素 3-8%2、解剖因素 1.8-37.6%3、內(nèi)分泌因素 12-15%4、感染因素 5、血栓前狀態(tài)6、免疫因素 50%7、環(huán)境因素宮頸機(jī)能不全，孕前宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)無(wú)阻力，通過(guò)8號(hào)宮頸擴(kuò)張器，孕期

4、B超孕12周時(shí)宮頸長(zhǎng)32mm，內(nèi)徑≧5mm。三個(gè)徑線有一個(gè)異常即提示宮頸機(jī)能不全。,血栓前狀態(tài)定義：由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成而產(chǎn)生血栓栓塞的一類(lèi)疾病。,血栓前狀態(tài)（PTS）,1、遺傳性易栓性： 由于凝血因子V基因突變，凝血酶原基因突變，亞甲基四氫葉酸還原酶突變，導(dǎo)致血漿高半胱胺酸的濃度增加，抗凝血酶Ⅲ缺陷。蛋白C缺陷癥，蛋白缺陷病等引起。2.獲得性易栓性：1、各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的疾病。如抗磷

5、脂綜合征 APS2、獲得性高半胱氨酸血癥引起。,,,遺傳性易栓性,獲得性易栓性,血栓前狀態(tài)的篩查指標(biāo)包括,圍產(chǎn)期高凝狀態(tài)纖維蛋白原>4/LD2>0.5g/L 簡(jiǎn)單、明了PC>300×1012/LHb>130g/L,,1、常規(guī)凝血功能測(cè)定PT、APTT、FIB2、血流變測(cè)定 ：RBC壓積、血沉、血粘稠度、RBC電泳時(shí)間、RBC變形指數(shù) 3、PC激活的分

6、子標(biāo)志物，a-血小板球蛋白 血小板小顆粒膜蛋白4、BV內(nèi)皮細(xì)胞損傷的BV標(biāo)志物 血栓性假血友病因子 內(nèi)皮素-1 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等5、纖溶系統(tǒng) D-二聚體 纖維蛋白降解物,,,APS抗磷脂綜合征（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝因子、Beta ß-2

7、 Gp-1)影響受精卵的發(fā)育、著床、生長(zhǎng)抗核抗體>1:40 可增高RSA發(fā)病抗甲狀腺抗體Th1/Th2水平增高系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征未分化結(jié)蹄組織病,APS國(guó)際研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),1.臨床指標(biāo)：①血栓栓塞：任何器官和組織發(fā)生一次or以上的A、V小BV血栓（證實(shí)、影像學(xué)證實(shí)）②病理妊娠a、發(fā)生一次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎b、妊娠34周之前因子癇或胎盤(pán)功能不全導(dǎo)致一次及以上新生兒早產(chǎn)c、妊娠10W

8、以前發(fā)生3次及以上不明原因的自然流產(chǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：,至少2次（間隔12周以上）檢出抗體一項(xiàng)陽(yáng)性①狼瘡抗凝物質(zhì)②抗心磷脂抗體③acl-IgG④acl-IgM⑤抗ß2糖蛋白1抗體,診斷APS必須,①有一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)②胎盤(pán)功能不良也是一項(xiàng)臨床指標(biāo)a、NST異常b、彩超臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失狀態(tài)c、羊水過(guò)少d、FGR,APS（抗磷脂抗體綜合征）,APS診斷中需注意問(wèn)題①不追求標(biāo)準(zhǔn)診斷②抗原成功率不

9、一定與抗體滴度有關(guān)③RSA找不出其他原因,單純IgA抗體陽(yáng)性也可作為抗原治療指征④抗體的反復(fù)多次檢測(cè)⑤抗體陰性的血栓前狀態(tài)⑥原發(fā)性APS與繼發(fā)性APS,自身免疫型RSA,一線治療免疫抑制劑強(qiáng)的松 5ml/d 孕前一個(gè)月開(kāi)始抗凝治療 持續(xù)整個(gè)孕周阿司匹林 12.5-75mg/d 低分子肝素 5000u 皮下 2/日二線治療IVIG,低分子肝素抗凝治療,AT-Ⅲ依賴(lài)性凝血酶抑制劑對(duì)血小板影響極少

10、引起出血傾向未見(jiàn)有導(dǎo)致胎兒畸形報(bào)道不能通過(guò)胎盤(pán)，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出血事件發(fā)生，乳汁中無(wú)分泌5000-10000u/d (1-3支/d),低分子肝素治療抗APS的機(jī)制尚未完全明確,抗原粗纖溶保護(hù)磷脂免疫調(diào)節(jié)對(duì)滋養(yǎng)Leu的作用,循證醫(yī)學(xué)顯示：低分子肝素治療RSA可以改善遺傳性易栓性RSA、子癇、FGR、突發(fā)胎兒宮內(nèi)死亡的母胎妊娠結(jié)局,抗APS導(dǎo)致的RSA采用低分子肝素治療效果最佳。不明原因?qū)α薘SA采用低分子肝素同樣獲得理想的

11、效果,國(guó)外資料報(bào)道：,肝素+阿司匹林比單用阿司匹林治療APS相關(guān)的RSA效果要好特別針對(duì)早期自然流產(chǎn)推薦從孕前開(kāi)始使用阿司匹林 80mg/d+肝素5000-10000u/12小時(shí)使用至分娩前,不明原因的RSA和反復(fù)種植缺失在病因上大部分重疊，低分子肝素不僅通過(guò)抗原治療發(fā)揮治療效果，還通過(guò)一些非抗原機(jī)制發(fā)揮保胎作用,如免疫調(diào)節(jié)NK Leu抑制補(bǔ)體活抑制Th1 Th2偏移對(duì)滋養(yǎng)Leu直接正面影響可以影響滋養(yǎng)