不育與復發(fā)性流產(chǎn)

1、不育與復發(fā)性流產(chǎn),北京協(xié)和醫(yī)院孫正怡2016-5-7,1,,2,正常懷孕的機制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結合著床,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,？,4,,GnRH,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GnRH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FSH,LH,,E2,,P,,,,,,,6,正常懷孕的機制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結合著床,7,,,

2、,,生長 65天,,,選擇 10天,,成熟 10天,,,,,卵巢刺激只作用于最后一個月經(jīng)周期,,卵泡發(fā)育80幾天,跨越三個月經(jīng)周期,8,,,,卵巢毛細血管網(wǎng),卵泡膜細胞,基底膜,顆粒細胞,卵泡的結構,,,,,,,,2-3cm,9,,,,2～3mm,,,10,,,0.16mm,,,透明帶,極體,卵母細胞,,,11,正常懷孕的機制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結合著床,

3、12,13,正常懷孕的機制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結合著床,14,正常受精過程,精囊,前列腺,尿道,輸精管,睪丸,陰莖,陰道,子宮,輸卵管,卵巢,宮頸,15,,,16,17,18,19,20,正常懷孕的機制,女性內(nèi)分泌周期卵泡發(fā)育周期精子生成精卵結合著床,21,22,23,24,25,年齡對生育力的影響,,26,27,年齡——卵子數(shù)量,初潮，20萬,35歲，8萬？,45歲，1萬？,50歲，1000,28,

4、年齡——卵子質(zhì)量,,25歲,非整倍體卵,正常卵,35歲,40歲,45歲,妊娠率,,流產(chǎn)率,,不育的男方因素,性交困難，如：陽萎、逆行射精等,精液液化異常精子活動度、數(shù)量異常,29,排卵障礙,卵巢功能障礙 （45%）多囊性卵巢綜合征卵巢早衰 下丘腦功能障礙 （38%）垂體功能障礙 （17%）高泌乳素血癥希恩氏綜合征,30,輸卵管因素,,輸卵管不通輸卵管積水盆腔粘連,31,,子宮因素,,32,子宮內(nèi)膜息肉,,,33,其他不

5、育原因,子宮內(nèi)膜異位癥腹腔內(nèi)環(huán)境改變子宮肌腺癥免疫因素各種抗體：由于方法學的問題結果意義不大,34,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,35,病史、婦科體檢、超聲,性生活頻率、時機性功能障礙，逆行射精多毛、泌乳、痤瘡,36,病史、婦科體檢、超聲,子宮肌瘤子宮畸形卵巢囊腫多囊卵巢,37,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,38,計算機

6、輔助精液分析,縮寫：CASA快速，信息量大是否優(yōu)于人工？？精子畸形難以識別,39,正常精液(WHO 4th),精液量≥2.0ml，≤10ml外觀和粘稠度液化時間≤40分鐘PH 7.2—7.8白細胞≤ 1×106/ml（必須染色）,40,正常精液,密度 ≥20×106/mlA級≥25%或 A+B級≥50%正常精子形態(tài)≥30%,41,精液檢查常見的問題,禁欲時間?結果的波動性?所檢查的精子

7、數(shù)目？ >200個白細胞？畸形率?,42,正常精子形態(tài),單個完整,直,沒有卷曲,45um左右,光滑,卵圓形, 5-6um*2.5~3.5um,頂體40~70%,細長,與頭部同軸,寬小于1um,長沒有胞漿殘余物,43,異常形態(tài)的精子,44,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,45,排卵的檢查手段,性激素BBT尿試紙,黃體期P內(nèi)膜活檢超聲,46,超聲監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)LUFS、內(nèi)膜異常、小

8、卵泡排卵,47,不育的檢查,病史、婦科體檢、超聲男方精液檢查排卵和黃體功能檢查卵管檢查,48,卵管檢查,時間：月經(jīng)凈后3～7天,通液,造影,腹腔鏡,,49,腹腔鏡,“不明原因不育”的終結者70％以上腹腔鏡可以找到原因盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥微創(chuàng)手術損傷小，繼發(fā)粘連少,國外——做為不育的基本檢查,50,小結,妊娠的機制不育評估的內(nèi)容評估排卵精液檢查輸卵管檢查,51,復發(fā)性流產(chǎn),,復發(fā)性流產(chǎn),Recurrent pre

9、gnancy loss (RPL)“習慣性”流產(chǎn)定義——混亂28周以前，連續(xù)三次自然流產(chǎn)病因——通常不明可靠治療——沒有,復發(fā)性流產(chǎn),病因——通常不明可靠治療——沒有,說不清！,咋會這樣咧？,醫(yī)學知識來自研究RPL研究方法存在嚴重缺陷：診斷標準不統(tǒng)一 檢查方法存在偏倚對照組不合理不能很好的監(jiān)測患者沒有排除胎兒染色體異常沒有良好地為患者分層過早終止研究患者退出過多,流產(chǎn)是病嗎？,患者自己匯報：三次：1%兩

10、次：5%一次：15%HCG監(jiān)測：一次：50%,,最大的危害是——心理創(chuàng)傷治療的重點是——安慰,夫婦染色體異常,診斷可靠，治療可靠約占2-4%,,平衡易位和羅式易位,胎兒的染色體異常,診斷可靠，無法治療一半或更多?。?6三體21三體X單體四倍體嵌合體染色體易位,為什么?,,卵子染色體異常與年齡,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效

11、期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,22歲,5%,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,

12、32歲,22%,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,40.7歲,65%,內(nèi)分泌異常,診斷可靠？治療可靠？甲狀腺功能障礙孕酮不足糖尿病高泌乳素多囊卵巢綜合癥,生殖道解剖結構異常,很難說是“原因”子宮畸形宮腔粘連子宮肌瘤宮頸機能不全,免疫因素,發(fā)生率？血型抗體？自身