辯論缺血性卒中二級預(yù)防阿司匹林vs.氯吡格雷

1、缺血性卒中二級預(yù)防：阿司匹林缺血性卒中二級預(yù)防：阿司匹林vs.vs.氯吡格雷氯吡格雷2009082003:53[心血管抗血小板阿司匹林]北京時間2009年6月21日下午，中國規(guī)模最大的卒中會議——天壇國際腦血管病會議，就“缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板藥物應(yīng)首選氯吡格雷還是阿司匹林”組織了一場辯論，辯論雙方陣容強大，各由4位心腦血管領(lǐng)域著名專家辯手組成，就這一論題充分闡述了自己的觀點并分析了對方觀點的矛盾之處。在愉悅而充滿火藥味的現(xiàn)場，本報

2、記者親歷了整個辯論過程，現(xiàn)將最精彩部分呈現(xiàn)給讀者。套用正方辯手之一的高旭光教授的一句話（醫(yī)師報，第118期，22版），“科學(xué)研究提倡異想天開，但更要腳踏實地！有想法是可以的，但一定要有客觀可信的證據(jù)。”主持人：王擁軍姜衛(wèi)劍甲方：缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板藥物應(yīng)首選氯吡格雷乙方：缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板藥物應(yīng)首選阿司匹林甲方一辯：JamesWang乙方一辯：DavidWang甲方二辯：張微微乙方二辯：史旭波甲方三辯：高旭光PKPK乙方三

3、辯：趙虹茹甲方一辯：甲方一辯：新藥之所以能夠存在，必定有其新藥之所以能夠存在，必定有其“過人過人”之處之處卒中二級預(yù)防抗血小板藥物的最佳選擇就是氯吡格雷。從藥物的發(fā)展史看，1977年阿司匹林被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防卒中，1980年正式批準(zhǔn)用于臨床。但是它對卒中的二級預(yù)防作用有限，只有13%左右的療效。增加劑量也不能增加療效，只能增加不良反應(yīng)，最大副作用就是胃腸出血。因此，開始尋找更好的阿司匹林的替代藥物。經(jīng)過多年的努力，1991年，美國FDA批準(zhǔn)

4、了抵克力得，它的作用好于阿司匹林，但它有一個嚴(yán)重的副作用，就是中性粒細胞減少。探索的步伐沒有停止，1998年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了一個療效和安全性更好的藥：氯吡格雷?；仡櫚⑺酒チ值呐R床試驗，我們會發(fā)現(xiàn)，這些試驗多排除了高危高齡的患者，而實際上，這些高危高齡的患者更需要療效更好的抗血小板藥物。因此，不能不說，阿司匹林的臨床試驗是有偏向性的臨床試驗。CAPRIE研究顯示，對于高危患者，氯吡格雷可使血管事件風(fēng)險降低8.7%。阿司匹林和氯吡格雷的作用機

5、制不同，將兩藥聯(lián)用是否更好呢？答案是否定的。MATCH研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的效果并不比單用氯吡格雷好，且出血不良反應(yīng)更多。此外，PRoFESS研究顯示，阿司匹林與緩釋雙嘧達莫復(fù)方制劑對卒中及血管事件的療效與氯吡格雷相當(dāng)，但主要出血尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險顯著高于氯吡格雷，PRoFESS研究間接證實氯吡格雷更安全。乙方一辯：乙方一辯：首先強調(diào)一下本次辯論的主題是：卒中二級預(yù)防的抗血小板治療阿司匹林和氯吡格雷哪個更有效。就此問題，1

6、996年的CAPRIE研究是迄今為止唯一直接對照阿司匹林和氯吡格雷對缺血性卒中患者療效的研究，而該研究并未顯示氯吡格雷在卒中的二級預(yù)防方面優(yōu)于阿司匹林。因此，我們?yōu)槭裁床贿x擇一個同樣有效卻價格低廉的治療方法呢？CAPRIE研究納入發(fā)病1周至6月的缺血性卒中患者，結(jié)果顯示，雖然氯吡格雷較阿司匹林在降低主要終點方面有微弱的優(yōu)勢（P=0.043），絕對事件的下降僅是0.5%，但該優(yōu)勢來自外周動脈疾病患者，而非卒中患者。對于有卒中史者，阿司匹林

7、和氯吡格雷兩者療效相似，兩者總的不良事件和出血事件也無顯著性差異。氯吡格雷在外周動脈疾病患者亞組中僅有很模糊的優(yōu)勢，只能是我們未來進一步的研究提供方向，并不能成為臨床實踐的有力證據(jù)。因此，從1996年到現(xiàn)在這10多年間，不管是冠心病的二級預(yù)防還是卒中二級預(yù)防，阿司匹林一直作為首選藥物。再來看看花費。無論是低危還是高危患者，氯吡格雷花費都遠遠高于阿司匹林，從133～164倍不等。保守估計，中國有卒中病史患者700萬，如果每一例卒中二級預(yù)防

8、患者都優(yōu)選氯吡格雷，一年將要花費500億人民幣。這個數(shù)字是什么概念？我國每年的醫(yī)療投入大概是2000多億人民幣，也就是說一個病中的一個藥就是花費醫(yī)療總投入的14！動脈硬化是一個慢性過程，需要多種危險因素的綜合干預(yù)，如戒煙、控制血壓、血糖、調(diào)脂等。與其選擇一個只有微弱優(yōu)勢，卻需要花費大量金錢的治療，為何不選擇一個同樣有效卻價格低廉的治療方法呢？為什么不去控制更加重要的危險因素，而不把我們的政府投下水呢？甲方三辯：甲方三辯：阿司匹林存在較高

9、抵抗率阿司匹林存在較高抵抗率所有抗小血板藥物相比，阿司匹林并沒有占到更多的優(yōu)勢。由于阿司匹林只能減少13%的心腦血管事件，被阿司匹林抑制過的血小板，依然可以被其他的聚集物激活，所以會出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象。美國一項研究顯示，近50%腦卒中患者存在不同程度的阿司匹林抵抗。羅馬做了一項研究，觀察150例連續(xù)服用抗血小板藥物的患者，結(jié)果顯示，應(yīng)用阿司匹林的患者，在開始的2個月血小板活性被明顯抑制，但在隨后的第4、6、12個月時，出現(xiàn)了阿司匹林抵