從病證癥論治慢性阻塞星肺疾病經(jīng)驗

1、病-證-癥結(jié)合辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗,重慶市墊江縣中醫(yī)院楊德錢 主任中醫(yī)師,LOREM IPSUM,一、病、證、癥三者德概念及結(jié)合德優(yōu)勢 病，是對于疾病整個發(fā)生、發(fā)展過程及其規(guī)律的概括，是對病的整體性認(rèn)識； 證，即證候，是對疾病某一階段的病理性概括，是對疾病當(dāng)前階段特點的認(rèn)知； 癥，是癥狀與體征的統(tǒng)稱，是機體內(nèi)在病變表現(xiàn)于外的征象，是辨病、辨證的重要參考依據(jù)。 慢性阻塞性肺疾病，病證癥三者相結(jié)合，優(yōu)

2、勢在于——辨病論治體現(xiàn)治療的全局性，辨證論治體現(xiàn)治療的階段性，辨癥論治體現(xiàn)治療的即時性，從而提高臨床療效。,目錄,二、因病審機論治（一）肺虛為病之本，久及脾、腎（二）痰濁、瘀血是COPD主要病理因素，是疾病發(fā)展的主要環(huán)節(jié)（三）本虛標(biāo)實互患是COPD病機特點（四）痰瘀互結(jié)，閉郁肺絡(luò)，是COPD難愈的關(guān)鍵（五）論治法 ，補虛 、化痰 、行瘀 、理肺四法多用,（一）肺虛為病之本，久及脾、腎,COPD 是由多種慢性肺部疾病久治不愈遷延

3、而來，初起病位在肺。 肺為五臟六腑之華蓋，又為嬌臟，不耐寒熱，主皮毛，開竅于鼻，六邪侵襲，首先犯肺。 久病耗傷肺氣，肌表失于衛(wèi)固，易感外邪。 肺之宣發(fā)肅降失職，津液停聚，痰濁內(nèi)生，有形之邪停聚，阻礙肺氣運行，壅滯于肺，不能斂降，發(fā)為肺脹?！吨T病源候論·咳逆短氣候》記載：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！闭撌隽朔翁摲磸?fù)為邪所乘，久病肺虛是其

4、發(fā)病之基。 喘咳遷延日久，肺氣耗傷，久及陰液。 肺為脾之子，久病肺虛，子病及母，致脾主運化失司。 肺為氣之主，腎為氣之根，肺病日久，由肺及腎，致腎氣虧虛。 虛證發(fā)展的順序大致為氣虛→氣陰虛→氣陽虛→氣陰陽虛。,（二）痰濁、瘀血是其主要病理因素，是疾病發(fā)展的主要環(huán)節(jié),痰濁、瘀血既是 COPD的病理產(chǎn)物，又是COPD進(jìn)程中的致病因素。 痰之源由，為久咳傷肺，衛(wèi)外失固，易感外邪，肺之宣降功能失職，津液停聚而成。疾病遷延日久，病及脾腎，致肺失宣

5、降，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，痰濁積聚日久，上凌心肺，蒙閉心神，溢于肌表，發(fā)為心悸、昏迷、水腫。 肺朝百脈主治節(jié)，久病肺虛，加之痰濁阻肺，失于治理調(diào)節(jié)心血之運行，停留為瘀。 痰阻血瘀，郁久成積，痰瘀互結(jié)，兼見同病。 病理因素之間可相互影響和轉(zhuǎn)化，“血不利則為水”。 疾病早期主要以痰濁為主，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為痰夾瘀血。 正如《丹溪心法·咳嗽》謂：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！笨梢哉f，痰濁、瘀血是 COPD 疾病

6、進(jìn)程中的主要致病因素和病理環(huán)節(jié)。,（三）本虛標(biāo)實互患是其病機特點,本虛與標(biāo)實貫穿 COPD 病機始終。本虛表現(xiàn)為肺、脾、腎虛，邪實表現(xiàn)為痰濁、瘀血。早期主要為氣虛或氣陰兩虛，臨床表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛或肺腎氣陰兩虛。 后期隨外邪反復(fù)侵?jǐn)_，痰濁、瘀血互結(jié)，久病致陽虛。 氣為血之帥，氣虛無力推動血液運行，致血瘀?！梆鲅蝗ィ卵簧?，漸至氣血陰陽虧虛，臨床表現(xiàn)為肝腎陰虛、脾腎陽虛，甚至心陽暴脫。,（三）本虛標(biāo)實互患是其病機特點,痰濁、瘀

7、血既是 COPD臟虛的病理產(chǎn)物，又是加重疾病正氣虧損的致病因素。痰濁、瘀血有形之邪，阻礙三焦氣化，致氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，津液輸布障礙，加重 COPD氣虛、血虛、陽虛，甚則血停為水?？傊咎搶?dǎo)致標(biāo)實，標(biāo)實加重本虛，本虛與標(biāo)實互患是 COPD的主要病機特點。虛、痰、瘀貫穿COPD始終，是 COPD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和基本病機。,（四）痰瘀互結(jié)，閉郁肺絡(luò)，是其難愈的關(guān)鍵,肺主氣，朝百脈，治理調(diào)節(jié)全身氣機，是經(jīng)脈中血液、津液運行輸布的主

8、要動力?！敖?jīng)主氣，絡(luò)主血”，肺臟久病，病邪由氣入血而病絡(luò)，或邪氣直入肺絡(luò)，氣虛無力推動血及津液運行致血停成瘀，津聚為痰，而產(chǎn)生氣虛、血瘀、津凝（痰）等病理變化。 痰瘀互結(jié)，郁閉肺絡(luò)，導(dǎo)致氣道重塑，氣道黏液高分泌致痰濁內(nèi)停氣道，二者相合，肺氣郁閉，氣機不暢，肺氣脹滿，不能斂降，致咳、痰、喘癥狀遷延反復(fù)，成為難以治愈的關(guān)鍵。,（五）論治法 ，補虛 、化痰 、行瘀 、理肺四法多用,針對 COPD虛、痰、瘀的病機特點，治療上補虛、化痰、瘀、理肺

9、是其必然原則。補虛主要包括益氣和養(yǎng)陰，化痰可分為燥濕化痰、溫化寒痰、清化熱痰、潤燥化痰，行瘀包括養(yǎng)血活血、化瘀活血、清熱活血、溫經(jīng)活血和祛風(fēng)活血。COPD不論外感內(nèi)傷，痰壅瘀阻，最終必致肺氣不利，宣降失常，所以調(diào)理肺氣為又一重要治則。理肺可概括為宣、降、溫、清、潤、斂六大法則，其中宣法又分辛溫宣肺、辛涼宣肺、宣郁理氣化痰；降法又分肅降肺氣、降氣豁痰、肅肺祛瘀；溫法又分溫肺化痰、溫肺理氣、溫中化痰、溫補肺氣、溫腎納氣；清法又分清肺化痰、清

10、肺瀉火、消暑益肺、清燥養(yǎng)肺；潤法又分生津潤肺、滋陰潤肺、潤肺化痰；斂法又分?jǐn)糠位?、斂肺補氣。 臨床上很少以一法論治。由于本虛標(biāo)實互為因果，氣陰不足致痰瘀內(nèi)生，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，使氣陰愈耗。痰濁與瘀血關(guān)系密切，一則痰阻脈道使瘀血生成，另則“血不利則為水”，瘀血也可致痰濁內(nèi)阻。故治療上氣陰之本不固，則痰瘀之源不絕，反之，痰瘀之邪不去，則氣陰之正不安。臨床往往在標(biāo)本緩急的原則指導(dǎo)下數(shù)法并用。,目錄,三、論辨證，分急緩兩期

11、（一）急性加重期，六種證候常見1、氣虛血瘀，痰熱郁肺 2、氣虛血瘀，痰濁蘊肺 3、陰虛血瘀，熱痰戀肺 4、氣陰兩虛，痰瘀互阻 5、脾腎陽虛，水濕泛濫 6、肝腎陰虛，痰蒙心竅（二）穩(wěn)定期，氣虛血瘀痰阻貫穿始終,1、氣虛血瘀，痰熱郁肺（急）,癥：喘息 ，咳嗽咳痰 ，痰黃質(zhì)黏，難以咳出，性情急躁，口干，小便黃，便秘或身熱汗出，氣短，舌淡紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。 治：清肺化痰，祛瘀平喘。 方：麻杏龍石

12、湯。 藥：麻黃、杏仁、廣地龍、生石膏、瓜蔞、貝母、黃芩、赤芍、丹參等。,2、氣虛血瘀，痰濁蘊肺（急）,癥：胸部滿悶，氣短喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或成泡沫，脘痞納少，畏風(fēng)易汗，倦怠乏力，舌淡或淡暗，苔薄膩或濁膩，脈滑。 治：化痰降氣，祛瘀平喘。 方：麻杏二陳湯。,3、陰虛血瘀，熱痰戀肺,癥：喘息 ，咳嗽，午后咳為主，咳聲嘶啞，痰黃質(zhì)黏量少，口干咽干，汗出，失眠，舌紫暗或紅絳，脈細(xì)數(shù)。 治：涼血活血

13、，養(yǎng)陰化痰。 方：犀角地黃湯。,,,4、氣陰兩虛，痰瘀互阻,癥：喘息 ，動則加劇 ，咳痰量少，質(zhì)黏難咳，唇甲紫紺，眠差，性情急躁，氣短懶言，口干，小便黃，大便干，舌嫩紅或淡暗，苔少或薄膩，中間剝脫，脈細(xì)或細(xì)澀。 治：益氣養(yǎng)陰，化痰活血。 方：麥味五參湯。,,,5、脾腎陽虛，水濕泛濫,癥：喘咳心悸，難以平臥，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，怕冷，面唇青紫，小便量少，胃脘脹滿，納食不馨，舌淡胖大，苔白膩或水滑

14、，脈沉細(xì)。 治：溫腎健脾，利肺行水。 方：桑蘇桂苓飲。,,,6、肝腎陰虛，痰蒙心竅,癥：神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體 動，抽搐，喘息氣促，咳痰不爽，苔白膩或黃膩，脈弦細(xì)滑或滑數(shù)。 治：滌痰開竅熄風(fēng)。 方：菖蒲郁金湯和滌痰湯。,,,目錄,四、析證候，從咳、痰、喘三證入手（一）從咳論治（二）從痰論治（三）從喘論治,,,（一）從咳論治,1、風(fēng)寒咳嗽：癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，

15、咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒無汗，舌苔薄白，脈浮緊等，治宜疏風(fēng)散寒，宣肺止咳，方選三拗湯加減，寒邪偏重可加桂枝、細(xì)辛、蘇葉，風(fēng)邪偏重加防風(fēng)、蟬衣。2、風(fēng)熱咳嗽：癥見咳嗽頻劇、氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏色黃，甚則口渴、身熱、心煩，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。風(fēng)熱在表者，宜加金銀花、連翹、貝母等；邪熱由表入里，宜加生石膏、黃芩、桑白皮等以清解熱邪；若外有風(fēng)寒，內(nèi)有郁火，屬于寒包火，可

16、合用麻杏石甘湯以解表清里。,,,（一）從咳論治,3、風(fēng)燥咳嗽：癥見干咳，連聲作嗆 ，喉癢 ，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咳出，或痰中帶有血絲，口干，舌質(zhì)干紅少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)等，宜加桑葉、桑白皮、杏仁、沙參等以疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。4、濕邪咳嗽：咳嗽反復(fù)發(fā)作 ，咳聲重濁 ，痰多 ，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便

17、時溏，舌苔白膩，脈濡滑，治宜燥濕化痰，理氣止咳，方選麻杏二陳湯或三子養(yǎng)親湯。5、暑濕咳嗽 常伴頭昏重脹痛，四肢困重，身熱心煩，小便短赤，方選新加香薷飲清暑化濕；若暑熱偏重，酌加黃連、青蒿、蘆根清暑泄熱；濕困衛(wèi)表宜用藿香、佩蘭以芳化宣表；小便短赤加六一散。,,,（二）從痰論治,1、寒痰：癥見咳嗽痰多，痰白或呈泡沫狀，易于咳出，遇寒而發(fā)，舌苔白滑，脈沉滑。方選苓甘五味姜辛湯、小青龍湯。2、熱痰：癥見咳嗽，痰黃質(zhì)黏，難以咳出，胸痞，小便黃

18、，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方選清氣化痰丸、小陷胸湯。3、燥痰：癥見干咳 ，甚則無痰或痰少 ，不易咳出，咽干，唇鼻干燥，或痰中帶有血絲，舌質(zhì)紅干而少津，脈滑數(shù)，方選貝母瓜蔞散。4、濕痰：癥見咳嗽易反復(fù) ，咳聲重濁 ，痰多 ，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，舌苔白滑或膩，脈緩或弦滑等，方選二陳湯。:5、郁痰：癥見咳嗽咳痰 ，遇情志變化易咳 ，兩脅脹痛，咽中如有異物，苔薄膩，脈弦。常用柴胡、枳殼、白芍、甘草等以疏肝解郁化痰，方選半夏

19、厚樸湯。6、瘀痰：癥見咳嗽咳痰 ，夜間為著 ，心悸 ，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露，脈澀或結(jié)代，方選當(dāng)歸芍藥散。,,,（三）從喘論治,喘急期 1、熱郁肺閉候：癥見喘咳氣涌，息促，鼻翼煽動，胸部脹痛，伴痰多黏稠，色黃或夾有血絲，常有胸中灼熱，身熱有汗，口渴喜冷飲，面赤，咽干或痛，尿赤，便干，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，治宜清泄肺熱，方選宣白承氣湯，藥用大黃、杏仁、瓜蔞皮、生石膏、黃芩、炙麻黃等。 2、氣虛血瘀痰阻候：癥見喘促

20、氣短，氣怯聲低，咳嗽痰多，色白黏或呈泡沫狀，脘悶納少，倦怠乏力，口唇紫暗，舌淡或淡暗，苔黃膩或濁膩，脈滑或細(xì)滑。 治宜益氣活血，化痰平喘，方選歸芍六君子湯，藥用當(dāng)歸、赤白芍、川芎、白術(shù)、黨參、茯苓、桃仁、杏仁、陳皮、清半夏、廣地龍等。,,,（三）從喘論治,3、陰虛血瘀痰熱候：癥見喘息氣促，咳痰量少，痰黃質(zhì)黏不易咳出，口干不欲飲，身熱心煩，夜寐不安，或痰中帶血，舌紫暗或紅絳，脈細(xì)數(shù)。 治宜養(yǎng)陰活血，清熱化痰，方選貝母瓜蔞散加減，藥用貝母、

21、瓜蔞、膽南星、黃芩、梔子、丹參、牡丹皮、桑白皮、玉竹等。 4、腎虛氣逆痰壅候：癥見喘促日久，動則喘急，呼多息少，氣不得續(xù)，喘咳痰多，氣急胸悶，苔白膩，脈細(xì)弱。 治宜化痰降逆，溫腎納氣，方選蘇子降氣湯，藥用蘇子、橘皮、清半夏、當(dāng)歸、前胡、厚樸、肉桂、甘草、生姜等。 5、氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)候：癥見喘憋心悸，氣促胸滿，動則尤甚，咳痰量少，質(zhì)黏難咳，唇甲紫紺，少氣懶言，口干便秘，舌嫩紅或淡暗，邊有瘀斑，苔少或薄白膩中剝，脈細(xì)或細(xì)

22、澀。 治宜益氣養(yǎng)陰，活血化痰，方選麥味五參湯，藥用太子參、南沙參、北沙參、玄參、丹參、麥冬、五味子、貝母等。,,,（三）從喘論治,緩解期 1、悸喘：悸喘可分為氣陰兩虛和心陽不足者。 氣陰兩虛者，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化痰活血，方選麥味五參湯加減，常用麥冬、五味子、太子參、玄參、丹參、苦參、沙參等；心陽不足者，治當(dāng)振奮心陽，方選瓜蔞薤白桂枝湯合附子理中丸，常用瓜蔞、薤白、桂枝、甘草、黨參、附子、干姜等。 2、痰喘：痰喘分為寒痰、

23、熱痰兩類。寒痰治宜溫化寒痰，方選小青龍湯或苓桂術(shù)甘湯加減，常用麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、茯苓、白術(shù)、半夏等；熱痰治宜清熱化痰，方選麻杏蔞石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，常用麻黃、杏仁、生石膏、瓜蔞、葶藶子等。,,,（三）從喘論治,3、腫喘 水腫之由緣于肺、脾、腎功能失常，有偏肺、偏脾、偏腎之不同。 偏肺失于通調(diào)者，治宜肅肺降氣，通陽利水，方選桑蘇桂苓飲或越婢加術(shù)湯，常用桑白皮、蘇子、桂枝、茯苓、澤瀉、豬苓等；偏脾失于健運者，治宜健脾利水

24、，方選春澤湯加減，常用黨參、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)等；偏腎虛水泛者，治宜溫陽利水，方選真武湯加減，常用附子、白芍、生姜、茯苓、白術(shù)、桂枝等。 4、紺喘 根據(jù)虛實之不同可分為偏虛與偏實兩類。 偏虛者，治宜健脾利濕，養(yǎng)血活血，方選當(dāng)歸芍藥散加減，常用當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉。偏實者，治宜活血化瘀，行氣寬胸，方選血府逐瘀湯加減，常用桃仁、紅花、生地黃、赤芍、枳殼、柴胡等。,,,LOREM IPSUM DOLOR,感謝你