低溫的在急性腦損傷的應(yīng)用

1、低溫的在急性腦損傷的應(yīng)用 The Use of Sub-Hypothermia in Acute Brain Injury,,低溫分類和亞低溫概念Sub-hypothermia,國際上將低溫分為： 輕度低溫：33－35℃; Mild hypothermia 中度低溫：28－32℃； Moderate hypothermia 深度低溫：17－27 ℃ Severe hypothermia 超深低溫

2、：16℃以下 Super-hypothermia 由于輕、中度低溫（28－35℃）都有良好的腦保護(hù)作用，而且無明顯不良作用。所以，所以臨床常用輕中度低溫為腦外傷低溫治療要標(biāo)準(zhǔn)。1993年江基堯首先將提出了亞低溫的概念（ sub-hypothermia ）將28－35輕中度低溫定義為亞低溫。隨后亞低溫這一概念被國內(nèi)同行所廣泛引用。由于32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。所以，目前國內(nèi)外臨床多采用32－35℃亞

3、低溫治療重型顱腦損傷患者。,低溫治療腦外傷的機(jī)制,,㈠降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積㈡保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫㈢抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用㈣減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用㈤減少結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞功能修復(fù)㈥減輕彌漫性軸索損傷,{,,㈠降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積29℃低溫能顯著減少腦缺血、缺氧動物腦組織中乳酸含量，能使腦組織ATP能量維持在正常范圍。㈡保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫 30－33

4、℃低溫腦缺血的血腦屏障則完全糾正。30－31℃低溫能阻斷氧自由基產(chǎn)生，有效的減輕腦水腫程度。㈢抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用過多谷氨酸釋放可能對腦組織神經(jīng)元有很強(qiáng)的毒性作用，甘氨酸是調(diào)節(jié)谷氨酸作用于NMDA受體的必須輔助因子。目前研究已經(jīng)證明，30－34℃低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放。亞低溫還能明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5－羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放，從而有效的阻斷這些毒性產(chǎn)物對神經(jīng)細(xì)胞的

5、損害作用。,,㈣減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度過高會導(dǎo)致神經(jīng)元壞死。31－33℃低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。㈤減少結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞功能修復(fù) 腦損傷后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白微管相關(guān)蛋白2（MAP2）含量也相助降低。30℃低溫能有效地使腦損傷動物腦組織蛋白質(zhì)合成以及微管蛋白2含量恢復(fù)至正常水平。㈥減輕彌漫性軸索損傷 彌漫性

6、軸索損傷是導(dǎo)致顱腦傷死殘的主要病理基礎(chǔ)，尤其是腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)軸索損傷是導(dǎo)致長期昏迷的確切因素。最近研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷程度，為亞低溫治療顱腦傷提供了有力的病理形態(tài)學(xué)證據(jù)。,亞低溫治療時機(jī)選擇,關(guān)于何時開始降溫和維持多長時間的亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞

7、低溫24小時。對于無明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持24小時即可。有關(guān)亞低溫治療時程仍有爭議，國外有人主張24－48h短時程，有人則主張1－2周長時程亞低溫治療。我們認(rèn)為亞低溫治療時間通常維持在3－14d,但應(yīng)根據(jù)每個患者的病情決定，對于嚴(yán)重腦水腫和重度顱內(nèi)高壓的患者，亞低溫時間要長；而對于腦水腫和顱內(nèi)高壓不十分嚴(yán)重的患者，亞低溫時間要相對較短。,亞低溫治療的原則,臨床證明亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇、中毒性腦病、顱腦損傷及顱腦手術(shù)后

8、腦功能的恢復(fù)具有重要的作用。一般來說，對有亞低溫治療指征的病人，應(yīng)盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療，使病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，只有這樣才能有效降低機(jī)體各重要器官（尤其是腦）結(jié)構(gòu)、功能上的損害程度。冬眠深度不應(yīng)過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外。亞低溫治療持續(xù)時間不宜過長，一般為3～5天，最長為5～7天，病人渡過危險期后即可停止，因?yàn)闀r間越長，并發(fā)癥越多。,亞低溫的適應(yīng)癥及禁忌癥,(1) 適應(yīng)癥：①嚴(yán)重感染引起的高熱、驚厥，

9、如中毒性痢疾、腦炎、破傷風(fēng)等。②中樞性高熱、中暑等。③嚴(yán)重的中毒性休克、創(chuàng)傷性休克及嚴(yán)重的燒傷。④重癥腦外傷或其他重癥腦病。⑤甲狀腺危象。⑥子癇及其各種原因引起的高血壓危象。⑦頑固性疼痛，如急性心肌梗塞、幻肢痛、腫瘤引起的劇痛，一般措施不能止痛者。⑧高度精神緊張。(2)禁忌癥：?血容量顯著減少，而未糾正之前。?肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。?嚴(yán)重的貧血。,臨床亞低溫治療的實(shí)施,完善的ICU病房（包括良好的監(jiān)測條件、環(huán)境消毒

10、設(shè)施、交叉感染的隔離措施）快速、衡定的降溫設(shè)施、（環(huán)境降溫設(shè)備、病人降溫設(shè)備）質(zhì)量可靠的呼吸機(jī)、床旁氣管插管或氣管切開的器顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器實(shí)施方法：病人行影像檢查診斷明確診斷后直接或于手術(shù)后送入NICU，行床旁監(jiān)護(hù)體溫（T）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸（R）、脈搏氧（SPO2）、顱內(nèi)壓（ICP） ；每隔4-12小時定期抽血測定血?dú)狻⒀?、血乳酸及電解質(zhì)有條件可監(jiān)測連續(xù)腦組織血氧分壓及腦溫監(jiān)測患者行氣管切開和和呼吸機(jī)

11、輔助呼吸、靜脈搏泵入冬眠藥物，同時采用物理降溫。決定復(fù)溫時采用每4小時復(fù)溫1℃的速成度在10-20小時之間合病人體溫恢至正常。先撤除物理降溫后在逐漸停用冬眠藥物。,常用的冬眠藥物,(1)氯丙嗪：　為強(qiáng)效安定劑，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)能拮抗去甲腎上腺素的興奮作用。對皮下中樞有廣泛的抑制作用，尤其體溫調(diào)節(jié)中樞，因而能降體溫，減低新陳代謝，減低耗氧量，降低機(jī)體對劇烈病理刺激的反應(yīng)，進(jìn)入深睡，處于保護(hù)性抑制狀態(tài)。故用于治療高熱及驚厥、劇痛及高度精神

12、興奮狀態(tài)。氯丙嗪有強(qiáng)大的外周抗腎上腺素作用，解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)，故可用于治療休克，每次用量為25mg?！　?2)哌替啶(度冷丁)?。簽橹袠行枣?zhèn)靜劑，減少恐懼，能產(chǎn)生欣快感，對呼吸中樞的抑制作用遠(yuǎn)較嗎啡輕，故常用于各種劇烈疼痛。為冬眠療法的主藥，每次用量為50～100mg?！?3)異丙嗪(非那根)?。河兄袠写呙呒版?zhèn)痛作用，能強(qiáng)化呱替啶。有顯著的抗組胺及抗膽堿能作用，對于改善微循環(huán)有所幫助，每次用量為50mg。 (4)普魯

13、卡因或利多卡因?。簩桓屑案苯桓猩窠?jīng)有阻滯作用，并有輕度的抗組胺作用，能擴(kuò)張冠狀動脈及防止室性心律失常。,人工冬眠合劑配方,Ⅰ號方?。郝缺?冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用?！　、蛱柗健。哼咛驵?度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg 。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴

14、注。適用于心動過速的病人?！　、筇柗健。哼咛驵?度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥同Ⅰ號方?！　、籼柗健。寒惐?非那根)50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于有呼吸衰竭的病人。　?、跆柗健。郝缺?冬眠靈)50mg，異丙嗪(非那根)50mg，普魯卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴

15、注。適用于少尿患者，對于有心率慢及心律紊亂者慎用。 　　通用方?。郝缺?冬眠靈)50mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于病情較輕的患者。,亞冬眠脫毒療法,采用大劑量鹽酸氯丙嗪為主的脫毒療法被稱為“亞冬眠療法”，簡寫為SHT?！　⒙缺号c異丙嗪聯(lián)合給病人應(yīng)用后，可使幾天內(nèi)一直昏睡，處在亞冬眠狀態(tài)，是戒斷癥狀在睡眠中度過，痛苦小，費(fèi)用低。 氯丙嗪是抗精神病藥物，具有安定、抗精神病作用、

16、鎮(zhèn)咳作用、降溫作用、擴(kuò)張血管作用等。應(yīng)用大量氯丙嗪可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡、體溫下降、基礎(chǔ)代謝降低、器官活動減少等現(xiàn)象，好似動物冬眠一樣，故稱“人工冬眠狀態(tài)”。但是該療法在治療中有意識障礙，大小便失禁，興奮躁動，呼吸抑制，肺部感染等不良反應(yīng)，因此采用亞冬眠法治療臨床脫毒應(yīng)慎重。,機(jī)體對不同溫度的反應(yīng),37.6 – 正常肛門溫度37.0 – 正?？谇粶囟?6.0 – 啟動基礎(chǔ)代謝率增加35.0 – 啟動肌肉寒顫產(chǎn)熱34.0 – 健忘癥,構(gòu)

17、音困難，運(yùn)動共濟(jì)失調(diào)33.0 – 逆行性遺忘（Retrograde amnesia） 瞳孔散大（Dilated pupils）32.0 – 意識下降（神志不清）31.0 – 低血壓 （Hypotension）30.0 – 肌肉強(qiáng)直 （Muscle rigidity increases）29.0 – 心動過緩 （Bradycardia）,呼吸抑制 （Respiratory depression） 28.0 – 心

18、房纖顫（ VF）27.0 – 瞳孔反射消失 （ Pupils non responsive）25.0 – Threashold for spontaneous VF23.0 – 角膜反射消失 （Corneal reflexes lost）20.0 – 心跳暫停 （Asystole）19.0 – 心電圖等電位 （Isoelectric EEG）,亞低溫治療的并發(fā)癥,,1 . 多尿2.電解質(zhì)紊亂3.心律紊亂和血壓變化4 機(jī)體

19、免疫力下降和系統(tǒng)感染5．酸中毒6 血細(xì)胞變化7.其他方面,{,,1 . 多尿：重型顱腦外傷病人在亞低溫狀態(tài)下，由于髓襻升支重吸收減少而出現(xiàn)多尿。2.電解質(zhì)紊亂：重型顱腦損傷患者用低溫治療過程中伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)減少，致低磷、低鉀、低磷酸鹽血癥、低鎂血癥；3.心律紊亂和血壓變化：在亞低溫治療過程中發(fā)現(xiàn)心排出量減少，有時會出現(xiàn)室性心動過速4.機(jī)體免疫力下降和系統(tǒng)感染： 長時間的低溫，使機(jī)體得不到充分的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，機(jī)體的抵抗力也減

20、弱。均增加了肺部、泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)感染的危險性。低溫期問由于免疫功能受到抑制，容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染,,5．酸中毒：重型顱腦損傷病人亞低溫治療過程中觀察到腦脊液的酸中毒情況，發(fā)現(xiàn)腦脊液中的PC％ 、乳酸、丙酮酸濃度明顯高于頸靜脈血。6.血細(xì)胞變化：亞低溫組白細(xì)胞減少的發(fā)生率是2l％，正常溫度對照組白細(xì)胞減少的發(fā)生率是3％，亞低溫組血小板減少的發(fā)生率是28％，正常溫度對照組血小板減少的發(fā)生率是5％。7.其他方面 ：在復(fù)溫