PbtO2聯(lián)合ICP監(jiān)測技術在急性重型顱腦損傷中的應用研究.pdf

1、目前重型腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)是死致殘的主要原因,直到現(xiàn)在,尚無有效治療藥物,治療的重點是識別和控制繼發(fā)性腦損傷,顱內壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測是最常用的監(jiān)測指標,只能反應顱內容積的平衡,不能反映腦血流與腦代謝。局部腦組織氧分壓(partial pressure of brain tissue oxygen,PbtO2)監(jiān)測是目前腦氧代謝最直接、可

2、靠的方法,最新的TBI指南就包含了PbtO2監(jiān)測,但沒有說明如何處理PbtO2,采用哪些治療措施能夠升高PbtO2。甘露醇是目前滲透治療的首選藥物,也存在許多副作用,新近研究表明,高滲鹽水(hypertonic saline,HTS)具有優(yōu)異的降顱壓效果,副作用少,滲透治療對PbtO2的影響如何?PbtO2能否為甘露醇的替代藥物提供選擇的依據(jù)?sTBI患者常有貧血,需要輸注紅細胞(red blood cell transfusion,R

3、BCT),血紅蛋白(hemoglobin,Hgb)在什么水平需要輸血仍然沒有確立,輸血對PbtO2的影響能否為sTBI患者提供更合理的輸血策略?sTBI常常伴隨合并多發(fā)傷,容易發(fā)生缺氧和低血壓,加重了繼發(fā)性損傷,影響了患者預后,目前合并的多發(fā)傷對于sTBI腦缺氧的影響到底如何,尚不明確。綜上所述,本研究分為以下三個部分內容:
　　第一部分:腦組織氧分壓聯(lián)合顱內壓監(jiān)測在治療重型顱腦損傷中的作用
　　目的：探討腦組織氧分壓聯(lián)合顱

4、內壓監(jiān)測對重型顱腦損傷治療的指導意義,以提高腦氧為目標干預治療的效果。
　　方法：對江陰市人民醫(yī)院神經外科2010年6月至2012年6月收治收治46例重型顱腦損傷患者,隨機分成兩組,每組23例,即:應用腦組織氧分壓聯(lián)合顱內壓監(jiān)測的患者(Pbt02組)與單獨進行顱內壓監(jiān)測的患者(ICP組),兩組患者的治療目標維持顱內壓<20mmHg,腦灌注壓≥60mmHg,對腦組織氧分壓監(jiān)測患者,將腦組織氧分壓目標控制≥20mmHg,傷后六月比較兩

5、組死亡率及格拉斯哥預后評分。
　　結果：兩組平均每天的顱內壓、腦灌注壓水平相似的,ICP組患者死亡率21.7％(5例),預后良好47.8%(11例),而Pbt02組死亡率8.7%(2例),預后良好65.2%(15例),兩組比較(P<0.05)。Pbt02監(jiān)測共發(fā)現(xiàn)236次腦缺氧(PbtO2<20mmHg),通過對病因處理,使65%的腦缺氧得以糾正(PbtO2≥20mmHg),增加吸入氧濃度,鎮(zhèn)靜,血管升壓藥物使用,是糾正PbtO2

6、降低最常用的措施。在PbtO2組中,生存者中對PbtO2治療有效率為72%,而死亡者為35%(P<0.05);預后良好者中對PbtO2治療有效率為81%,而預后不良者為44%(P<0.05)。
　　結論：與單獨ICP監(jiān)測相比,PbtO2聯(lián)合ICP監(jiān)測并依據(jù)PbtO2進行指導治療能夠改善PbtO2,能夠降低重型顱腦損傷患者的死亡率,改善預后。
　　第二部分治療因素對重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓的影響
　　一、3%高滲鹽水

7、與20%甘露醇治療重型顱腦損傷對腦組織氧分壓的影響
　　目的：研究3%高滲鹽水與20%甘露醇治療重型顱腦損傷顱內高壓的同時能否升高腦組織氧分壓。
　　方法：對江陰市人民醫(yī)院神經外科2010年6月-2012年6月收治收治40例重型顱腦損傷患者,隨機分成兩組:3%高滲鹽水組和20%甘露醇組,采取前瞻性研究,通過顱內壓降階梯治療,當顱內壓大于20mmHg時,依據(jù)隨機化分組情況,接受3%高滲鹽水或者20%甘露醇進行滲透性治療,同時連

8、續(xù)進行多參數(shù)監(jiān)測,觀察治療后30min、60min、120min、180min腦組織氧分壓、顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓、中心靜脈壓變化。
　　結果：40例重型顱腦損傷患者中,18例接受3%高滲鹽水治療,而17例接受20%甘露醇治療,5例患者顱內壓小于20mmHg沒有接受滲透治療。兩種藥物均在治療后30min降低顱內壓,增加腦灌注壓(p<0.05),60min時最明顯,持續(xù)至180min,與20%甘露醇相比,3%高滲鹽水治療后60

9、min至180min,伴隨著平均動脈壓的升高、腦灌注壓增加效果更加明顯,而且同時能夠升高腦組織氧分壓(p<0.05),而20%甘露醇在各時間點對腦組織氧分壓無明顯影響(p>0.05)。
　　結論：與20%甘露醇相比,3%高滲鹽水在降低顱內壓、增加腦灌注壓的同時能夠升高腦組織氧分壓,還能夠降低重型顱腦損傷患者的死亡率,改善患者預后。
　　二、輸注晶體紅細胞對重型顱腦損傷患者早期腦組織氧分壓的影響
　　目的：研究輸注晶體紅

10、細胞對重型顱腦損傷患者早期腦組織氧分壓影響。
　　方法：對江陰市人民醫(yī)院神經外科ICU2010年6月-2012年6月收治收治18例血紅蛋白介于70-90g/L、PbtO2<20mmHg接受輸注晶體紅細胞(2單位)的重型顱腦損傷患者(GCS<8),采取前瞻性研究,觀察輸血治療前和輸血治療后1-4h腦組織氧分壓、顱內壓、腦灌注壓、動脈血氧飽和度、血紅蛋白濃度的變化。
　　結果：對18例重型顱腦損傷患者20次的輸血進行分析,輸血治

11、療后4h內,腦組織氧分壓升高5.3±2.4mmHg(p<0.05),血紅蛋白濃度升高11±6g/L(p<0.05),顱內壓、腦灌注壓、動脈血氧飽和度、CPP變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。65%(n=13)的患者腦組織氧分壓升高,35%(n=7)的患者不變化或降低。多重逐步回歸分析顯示血紅蛋白濃度與腦組織氧分壓呈正相關(偏回歸系數(shù)0.12,95%的可信區(qū)間為0.04-0.22,P<0.05)。
　　結論：輸注濃縮晶體紅細胞早期能

12、夠升高腦組織氧分壓。
　　第三部分:PbtO2聯(lián)合ICP多參數(shù)監(jiān)測在急性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷治療中的作用
　　目的：探討腦組織氧分壓(PbtO2)聯(lián)合顱內壓(ICP)、平均動脈(MAP)壓、中心靜脈壓(CVP)多參數(shù)監(jiān)測對重型顱腦損傷合并多發(fā)傷治療的指導意義和以PbtO2為目標干預治療的效果。
　　方法：對江陰市人民醫(yī)院神經外科2010年6月-2012年6月收治收治20例單純的重型顱腦損傷患者(GCS<8,ISS<1

13、6)與20例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者(GCS<8,ISS>16)應用PbtO2、ICP、MAP、CVP多參數(shù)監(jiān)測,進行前瞻性研究,治療目標為控制ICP<20mmHg,維持腦灌注壓(CPP)≥60mmHg,PbtO2≥20mmHg。比較兩組繼發(fā)性損傷的發(fā)生情況,比較兩組傷后六月死亡率及GOS評分。
　　結果：在治療后2h、24h、48h、72h重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組與單純重型顱腦損傷組之間ICP、CPP結果差異無統(tǒng)計學意義(P>

14、0.05)。PbtO2監(jiān)測結果顯示,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組在監(jiān)測后2h、24h、48hPbtO2數(shù)值低于單純重型顱腦損傷組,PbtO2<20mmHg次數(shù)多于單純重型顱腦損傷組(P<0.05),而至72h差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純重型顱腦損傷組患者死亡率35%(7例),預后良好率45%(9例),重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組死亡率是40%(8例),預后良好占40%(8例)(P>0.05)。單純重型顱腦損傷的患者中有65%的腦缺氧得