腦組織氧分壓監(jiān)測在大骨瓣減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷患者的意義.pdf

1、背景:急性重型顱腦損傷是臨床上常見的疾病,是神經(jīng)外科常見的急癥之一,其致死率和致殘率居各類創(chuàng)傷之首。急性重型顱腦損傷常導(dǎo)致藥物難以控制的顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高,以及部分病例起初僅為部分性損傷,但數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)會引起繼發(fā)性損害,導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧,腦缺血缺氧最終也會導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝,是臨床上常見死亡的因為,并且病死率極高。所以,如何實時監(jiān)測腦組織是否缺氧,以及當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦組織缺氧時如何能及時改善缺

2、氧的狀況,是臨床上搶救急性重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵。
　　 腦組織氧分壓(Partial pressure of brain tissue oxygen,PbtO2)是近年來開發(fā)出的成熟的腦組織局部氧監(jiān)測技術(shù),將微電極放置于腦組織,可持續(xù)監(jiān)測腦實質(zhì)氧分壓和局部溫度。綜合多項研究結(jié)果提示,PbtO2與吸入氧濃度(fraction ofinspired oxygen,FiO2)、腦灌注壓(cerebral perfusion pres

3、sure,CPP)、腦血流量和血紅蛋白呈正相關(guān),與腦氧提取率呈負相關(guān)。PbtO2是直接測量腦組織供氧情況的方法,并且腦氧代謝監(jiān)測是反映腦氧代謝最為準(zhǔn)確的方法,也被一些學(xué)者認為是評價治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)。最近有研究提示,在腦外傷病人里,腦組織氧分壓不僅僅反映局部的腦血流,更是反映腦血流和腦動靜脈氧分壓差異的結(jié)果。
　　 其次,急性重型顱腦損傷患者目前在治療上主要是采用手術(shù)治療以及保守治療,對于保守治療的患者,若在治療觀察過程中出現(xiàn)

4、顱內(nèi)情況惡化(如顱內(nèi)出血增加、難以控制的腦腫脹等)而藥物無法控制的情況下也需要行手術(shù)治療。國內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓的手術(shù)方法對重型顱腦損傷患者進行治療,提高了救治成功率。
　　 但是對于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與PbtO2之間準(zhǔn)確的關(guān)系目前臨床上仍未完全清楚,并且在臨床上仍然有一部分采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的病人預(yù)后不良。
　　 本研究采用近年來成熟的腦組織氧分壓監(jiān)測手段,對急診手術(shù)治療的重型顱腦損傷病人做術(shù)前和術(shù)后的持續(xù)監(jiān)測觀察,

5、分析腦組織氧分壓在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療過程中各個步驟的變化,和手術(shù)前后連續(xù)的監(jiān)測腦組織氧分壓變化,以及通過追蹤觀察,研究手術(shù)病人的預(yù)后與腦組織氧分壓的關(guān)系。
　　 目的:
　　 探求腦組織氧分壓(PbtO2)監(jiān)測在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療急性重型顱腦損傷患者的臨床意義和價值。
　　 方法:
　　 1、研究對象
　　 傷后24小時內(nèi)入院的重型顱腦損傷病人共22例,GCS 計分3～8分,平均5.6分,

6、其中男15例,女7例；年齡18-65歲,平均年齡:32.1歲。全部患者入院時均行頭顱 CT 檢查明確診斷,所有患者符合急診手術(shù)適應(yīng)癥,并且無重要臟器損傷或功能衰竭,無低血壓者、凝血功能障礙,無腦缺血、腫瘤,無腦積水、顱內(nèi)感染性疾病,無心臟病、嚴(yán)重的心律失常或者心肌病變,無肺炎、肺大泡、肺通氣或者換氣功能障礙等明顯影響血氧含量的疾病,無慢性活動性肝炎、慢性重癥肝炎,無腎臟或者發(fā)作性尿路結(jié)石、癥狀性腎炎以及其他重要臟器重大疾病的病人。損傷類

7、型:硬膜外血腫 9 例,硬膜下血腫11例,硬膜下血腫+腦內(nèi)血腫2例。
　　 2、腦組織氧分壓監(jiān)測
　　 使用德國GMC公司腦組織氧分壓監(jiān)測系統(tǒng)(Licox-Ⅱ型)進行監(jiān)測。本組所有病人入院后術(shù)前立即開始監(jiān)測,置管前根據(jù)術(shù)前頭顱 CT 盡量選擇正常的腦區(qū),一般在左額發(fā)跡后2～3cm,中線旁開2～3cm,切開頭皮 3cm,用手搖顱骨鉆鉆開顱骨直徑約5mm,銳性穿刺硬膜,探頭固定器固定于顱骨,然后于腦組織內(nèi)置入腦氧探頭,深度為

8、 34±2mm(從腦膜到探針頂端距離),固定好,待監(jiān)測數(shù)據(jù)穩(wěn)定后開始監(jiān)測(約30 分鐘),計算機每隔 15s 自動記錄1次PbtO2測量值。術(shù)后常規(guī)行頭顱 CT 復(fù)查,監(jiān)測期內(nèi)均無發(fā)現(xiàn)監(jiān)測電極端出現(xiàn)繼發(fā)出血灶影響監(jiān)測結(jié)果。
　　 3、治療方法
　　 本組病例全部急診在全麻插管下行開顱血腫清除手術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)治療,術(shù)前常規(guī)抽血化驗血常規(guī)、血生化、血氣分析以及術(shù)前常規(guī)檢查,簽好術(shù)前同意書。
　　 4、監(jiān)測方

9、法
　　 手術(shù)過程中在全麻插管后開顱前立即開始監(jiān)測并記錄術(shù)前的PbtO2 值,然后持續(xù)監(jiān)測并記錄 PbtO2 在 1.去除骨瓣后(包括清除硬膜外血腫)；2.剪開硬膜后(包括清除硬膜下血腫)；3.術(shù)畢縫合頭皮后的數(shù)值變化,術(shù)后根據(jù)患者病情決定監(jiān)測時間,明顯好轉(zhuǎn)甚至神志轉(zhuǎn)清者或者死亡者停止監(jiān)測,監(jiān)測時間2～5天。
　　 5、其他監(jiān)測和治療
　　 多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命特征(BP、P、R)和血氧飽和度(SpO2)、P

10、CaO2、PaO2。血生化和電解質(zhì)每6～12h測定一次。術(shù)后所有病人送 ICU 病房持續(xù)監(jiān)護,常規(guī)予以脫水劑、激素、止血劑的使用,以及預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)神經(jīng)藥物使用,對術(shù)后估計短時間內(nèi)不能完全蘇醒病人,常規(guī)行氣管切開術(shù)。
　　 6、所有病人常規(guī)治療6個月后用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價結(jié)果。
　　 7、統(tǒng)計學(xué)處理
　　 計量資料以X±s 表示,術(shù)前 PbtO2 值與預(yù)后關(guān)系統(tǒng)計采用 Fisher 確

11、切概率法檢驗,其余顯著性檢驗采用重復(fù)測量的方差分析,并以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、沒有發(fā)生與監(jiān)測電極斷裂及植入電極引起的顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染或腦脊液漏并發(fā)癥。
　　 2、對于 9 例急性硬膜外血腫患者手術(shù)過程的監(jiān)測,去除骨瓣后 PbtO2 值較術(shù)前明顯升高(由13.6±3.5升高至 28.4±2.5mmHg,P=0.000),剪開硬膜后 PbtO2值較去除骨瓣后進一步升高(由28

12、.4±2.5升高至 30.3±3.0mmHg,P=0.001),縫合頭皮后 PbtO2 值較剪開硬膜后無進一步升高。手術(shù)過程中去除骨瓣后使得PbtO2 值升高最明顯。
　　 3、對于 13 例急性硬膜下血腫(包括硬膜下+腦內(nèi)血腫)患者手術(shù)過程的監(jiān)測,去除骨瓣后 PbtO2 值較術(shù)前明顯升高(由9.8±4.4升高至 13.5±5.2mmHg,P<0.001),剪開硬膜后 PbtO2 值較去除骨瓣后進一步升高(由13.5±5.2 升

13、高至20.9±6.7mmHg,P<0.001),縫合頭皮后 PbtO2 值較剪開硬膜后無進一步升高。手術(shù)過程中剪開硬膜后使得 PbtO2 值升高最明顯。
　　 4、本組患者在傷后開顱手術(shù)前觀察到腦組織氧分壓均降低,其中 15 例患者術(shù)前 10mmHg

14、良好(中殘及恢復(fù)良好),預(yù)后不良(死亡、植物生存、重殘),Ⅰ組中有 2 例(13％)預(yù)后不良,Ⅱ組中 5 例(71％)預(yù)后不良,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中 PbtO2<5mmHg 患者3例全部死亡。
　　 5、回顧性分析本研究中預(yù)后良好及預(yù)后不良的急性重型顱腦損傷病人,經(jīng)過手術(shù)的干預(yù),術(shù)后8h、24h、48h、72h的PbtO2 監(jiān)測結(jié)果與術(shù)前相比均顯著上升,差異有顯著性意義(P<0.05),而在預(yù)后死亡的急性重

15、型顱腦損傷病人的PbtO2 監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后8h、24h、48h的與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 1、腦組織氧分壓測定是一種安全、靈敏、可靠的局部腦組織氧監(jiān)測方法,可反映出重型腦損傷后的腦組織缺血缺氧情況,對臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。2、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對治療急性重型顱腦損傷患者能明顯改善其腦組織氧分壓水平。3、對于急性硬膜外血腫患者的手術(shù)治療過程中,打開骨瓣是對恢復(fù)其PbtO2 重要的手術(shù)步驟。4