重型顱腦損傷患者去大骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓聯(lián)合腦血流目標(biāo)導(dǎo)向強化治療的臨床研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是重型顱腦損傷（sTBI)救治的基石，顱內(nèi)壓（ICP)目標(biāo)導(dǎo)向治療作為該類患者救治的標(biāo)準(zhǔn)方案被顱腦創(chuàng)傷救治指南推薦，但這種忽略個體差異的治療方案存在廣泛爭議。腦血流動力學(xué)紊亂在sTBI中很常見，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素。ICP監(jiān)測的基礎(chǔ)上聯(lián)合其它有效的監(jiān)測手段，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”腦血流可能會改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。多普勒超聲（TCD)作為一種無創(chuàng)、便攜、床旁、無放射性損傷的檢查手段已

2、被用于缺血性腦卒中的診治中，但其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用國內(nèi)臨床研究報道較少，國際臨床研究結(jié)論不一。本研究通過對比顱內(nèi)壓目標(biāo)導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)治療與顱內(nèi)壓聯(lián)合腦血流目標(biāo)導(dǎo)向的強化治療兩種方案，旨在探索：1.重型顱腦損傷去大骨瓣減壓術(shù)后的腦血流特征；2.顱內(nèi)壓聯(lián)合腦血流目標(biāo)導(dǎo)向強化治療對重型顱腦損傷去大骨瓣減壓術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的影響。
　　方法：
　　回顧性分析2012年01月-2015年11月我中心423例重型顱腦損傷手術(shù)患者的臨床資料。

3、60例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，30例術(shù)中留置腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，術(shù)后依據(jù)指南進(jìn)行臨床管理被定義為標(biāo)準(zhǔn)治療組；30例術(shù)后在顱內(nèi)壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上聯(lián)合腦血流監(jiān)測指導(dǎo)治療被定義為強化治療組。兩組患者的性別、年齡、入院格拉斯哥昏迷評分（GCS)評分、瞳孔大小、受傷機制、影像診斷、受傷到入院時間、受傷到手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后生理參數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、顱骨修補、術(shù)后1周的ICP水平，強化治療組的腦血流參數(shù)均被統(tǒng)計分析；統(tǒng)計兩組患者術(shù)后2周的存活/死

4、亡人數(shù)，采用格拉斯哥預(yù)后拓展評分（GOSE)評估術(shù)后半年的生存狀況，統(tǒng)計術(shù)后半年的預(yù)后良好/預(yù)后不良人數(shù)。
　　結(jié)果：
　　1.兩組患者的一般臨床特征。本研究共納入60例sTBI患者的臨床資料，其中標(biāo)準(zhǔn)治療組30例，強化治療組30例。兩組患者性別、年齡、入院GCS評分、瞳孔大小、受傷機制、影像診斷、受傷到入院時間、受傷到手術(shù)時間、手術(shù)方式、入院平均動脈壓（MAP)、二氧化碳分壓（PaC02)、血紅蛋白含量（HGB)、紅細(xì)胞壓

5、積(H CT)水平均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)。兩組患者二次開顱手術(shù)、發(fā)熱（>38.0°C)>3天、顱內(nèi)感染、腦積水、行顱骨缺損修補術(shù)、行修補手術(shù)的時間均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)。標(biāo)準(zhǔn)治療組術(shù)后發(fā)生重度低鈉血癥（血鈉幻25mmol/L)9例（30.0％),強化治療組發(fā)生2例（6.7%)，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.045)。
　　2.術(shù)后1周兩組患者的生理參數(shù)水平。每日PaC02、HGB、HCT均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05

6、);術(shù)后第1、2、3、5、6、7日，兩組患者ICP水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異( P>0.05)；術(shù)后第4日,標(biāo)準(zhǔn)治療組I C P水平15.90±4.14mmHg，強化治療組14.41±4.11mmHg，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.020)。術(shù)后第1、2、3、4日，兩組患者M(jìn)AP水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05);術(shù)后第5、6日，標(biāo)準(zhǔn)治療組M A P水平分別為83.00±6.77 mmHg、83.83±5.63 mmHg，強化治療組87.33±5.6

7、9 mmHg、87.00±4.93 mmHg，存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.002、P=0.008)；術(shù)后第7日，標(biāo)準(zhǔn)治療組MAP水平85.20±5.74 mmHg，強化治療組87.60±4.52 mmHg，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.033)。
　　3.術(shù)后1周強化治療組腦血流參數(shù)特征。平均血流速度（Vmean)、舒張期流速( Vedv)呈“U”形，均在術(shù)后第3日達(dá)到最低，分別為75.73±28.53cm/s、41.69±21.57c

8、m/s；術(shù)后第7日最高，分別為115.99±24.44cm/s、79.06±25.37cm/s。術(shù)后1周搏動指數(shù)( PI)呈“拋物線狀”，第4日最高1.59±0.96，第7日最低1.21±0.43。
　　4.術(shù)后1周腦血流狀態(tài)。腦充血的發(fā)生率整體呈下降趨勢，術(shù)后第1日最高13.3%;腦缺血的發(fā)生率整體呈增高趨勢，術(shù)后第1日最低16.7%，第7日最高36.7%，術(shù)后第3日呈現(xiàn)小高峰達(dá)30.0%;腦血管痙攣在術(shù)后第1、2日無發(fā)生，第3

9、日發(fā)生率3.3%，之后呈增加趨勢，第7日最高達(dá)30.0%。
　　5.臨床轉(zhuǎn)歸。術(shù)后2周，標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡2例（6.7%)，強化治療組死亡3例(10.0%)，兩組患者病死率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=1.000);術(shù)后半年，兩組患者整體的生存狀況無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.605);強化治療組預(yù)后良好20例（66.7%)，標(biāo)準(zhǔn)治療組預(yù)后良好11例（36.7%)，兩組患者預(yù)后良好率存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.039)。
　　結(jié)論：
　　TCD可